石 鑫,陳 政,林 斌,朱美玲

(江蘇省宿遷市人民醫(yī)院,江蘇宿遷,223800)

目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療單純膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但對合并膽總管結(jié)石者,單純行腹腔鏡手術(shù)有一定難度。2006年10月～2009年10月本院應(yīng)用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石40例,與同期的45例開腹膽囊切除、膽道探查取石、術(shù)中膽道鏡檢查及T管引流相比較,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ERCP+LC組共 40例,男 16例,女 24例。年齡28～79歲,平均52.2歲。經(jīng)B超或ERCP證實(shí)膽囊膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石直徑0.5～2.0 cm,1枚或多枚,膽總管直徑1.0～2.5 cm,膽總管結(jié)石直徑0.6～2.5 cm,數(shù)目1～5枚。急性膽囊炎、急性膽管炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作10例,其中重癥膽管炎2例。擇期手術(shù)30例。

開腹組共45例,男20例,女25例。年齡32～76歲。B超或ERCP證實(shí)膽囊膽總管結(jié)石40例,膽總管結(jié)石5例,其中3例有肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊結(jié)石直徑0.3～3.5,1枚或多枚,膽總管直徑0.9～2.5,膽總管結(jié)石直徑0.6～2.5 cm。急性膽囊炎、急性膽管炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作20例,其中重癥膽管炎2例。擇期手術(shù)25例。

1.2 方法

治療方法:ERCP+LC組用電子十二指腸鏡(日本OLYMPUS)對擇期手術(shù)患者中疑有合并膽總管結(jié)石者先行逆行胰膽管造影術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡行Oddi括約肌切開術(shù)(EST)和網(wǎng)籃取石術(shù),次日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如以急性膽囊炎、急性膽管炎入院,則急診行網(wǎng)籃取石術(shù),待術(shù)后1～2周,感染控制及黃疸消退后,再行LC。開腹組45例擇期手術(shù)者行膽囊切除、膽總管切開取石、術(shù)中膽道鏡檢查及 T管引流術(shù)。有Charcot三聯(lián)征者12例急癥手術(shù),其中重癥膽管炎2例僅行膽道減壓引流術(shù),其余術(shù)式同前。全身麻醉后,由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。ERCP+LC組:腹壁四孔穿刺法;開腹組:右側(cè)經(jīng)腹直肌切口9～15 cm。

術(shù)后處理:開腹組處理同常規(guī)手術(shù),肝下引流管一般于術(shù)后1～2 d拔除(本組有2例漏膽者引流時(shí)間超過1周);T形引流管在術(shù)后3～4周經(jīng)造影證實(shí)無結(jié)石殘留后拔除。ERCP+LC組術(shù)后禁食、禁水,補(bǔ)液支持治療,短期應(yīng)用抗生素。12～48 h腹腔引流液少于10 mL可考慮拔除腹腔引流管。EST/EPBD術(shù)后第1天復(fù)查血、尿淀粉酶,如無明顯升高,進(jìn)流質(zhì)食物;術(shù)后第2天進(jìn)半流質(zhì)。若術(shù)后懷疑ERCP后胰腺炎,則延長禁食時(shí)間,并針對胰腺炎進(jìn)行治療;術(shù)后第3天可拔除鼻膽管出院。

標(biāo)本采集:于術(shù)后3 d抽靜脈血測定C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié) 果

ERCP+LC組與開腹手術(shù)對膽囊膽管結(jié)石患者某些指標(biāo)的影響。ERCP+LC組較之開腹組CRP水平低,切口長度小,平均住院時(shí)間短,切口長度小,平均住院時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥少。見表1。ERCP+LC組出現(xiàn)2例胰腺炎保守治療后均痊愈出院,擇期手術(shù)患者住院5～7,急診手術(shù)患者住院7～14 d。開腹組重癥膽管炎2例好轉(zhuǎn)出院,待二期手術(shù)。拔T管后膽漏2例,保守治療后均治愈。

表1 ERCP+LC與開腹膽道探查對膽囊膽總管結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)的影響

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽石癥的12%～20%[1]。自 20世紀(jì)70年代以后,由于ERCP和EST的出現(xiàn),傳統(tǒng)的開腹膽總管探查取石術(shù)受到了挑戰(zhàn),EST可以部分替代開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石,這項(xiàng)技術(shù)具有痛苦小,重復(fù)性好,死亡率低,恢復(fù)快,不用全麻,不受多次手術(shù)后膽道周圍粘連和患者年老體弱的限制,通過EST治療可以使80%的膽總管結(jié)石順利排出[2]。隨著LC廣泛開展和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡與LC結(jié)合治療膽囊及膽總管結(jié)石的報(bào)道日益增多[3-4]。目前,采用腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合治療膽石癥已經(jīng)成為現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)[5]。

LC已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著年齡的增加,膽囊結(jié)石患者合并膽管結(jié)石的發(fā)生率也相應(yīng)增加,20～59歲14.9%,60～79歲25%。≥80歲41.5%[6]。對于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石,傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。雖其療效確切,但創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,術(shù)后T管留置時(shí)間長,拔管時(shí)有發(fā)生膽漏的可能,且易引起膽道變形及結(jié)石再生?，F(xiàn)有部分單位口一開展腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù),在一定程度上達(dá)到了微創(chuàng),但其留置T管時(shí)間更長,且技術(shù)操作較復(fù)雜,難度大,膽道也要求足夠?qū)挾?使其應(yīng)用受到限制。目前,十二指腸鏡治療膽道結(jié)石已是成熟技術(shù)。腹腔鏡與十二指腸鏡相結(jié)合,可真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療膽石癥。

LC指征:①既往有黃疸病史或膽源性胰腺炎病史;②萎縮性膽囊炎,壁厚達(dá)4 mm;③B超示膽總管結(jié)石或膽總管內(nèi)徑達(dá)8 mm;④膽囊內(nèi)為米粒樣小結(jié)石;⑤肝酶譜及膽紅素明顯增高者。LC術(shù)前做ERCP可明確膽囊管、膽總管和肝總管3者的關(guān)系,使術(shù)者心中有數(shù)。若膽囊管部分顯影而膽囊不顯影,則提示膽囊炎癥嚴(yán)重或萎縮、膽囊結(jié)石嵌頓,這些資料有助判斷LC操作的難易程度,并對手術(shù)提供重要的參考。孫振興等[7]介紹,ERCP可精確估計(jì)LC的難易度,把握LC的成功率,減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;ERCP可以明確膽道損傷的部位、范圍,明確左右肝管及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。ERCP的成功率達(dá)90%～95%。盡管如此,作者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn),ERCP并不盡善盡美,不能直接反映膽囊三角區(qū)炎癥粘連的程度和解剖層次結(jié)構(gòu)改變等關(guān)系到LC成敗的病理情況,是其不足之處。

應(yīng)先行EST還是先行LC。作者認(rèn)為,先行EST取石,再行LC是合理的,因?yàn)椴荒?00%確保EST能取石成功。如果先行LC切除了膽囊,而EST取石失敗,則需再次開腹手術(shù)并膽總管切開取石。而 LC術(shù)前先行EST,即使失敗,也可及時(shí)行開腹手術(shù)。其次,EST前的ERCP能預(yù)測LC手術(shù)的難度和顯示肝外膽管的解剖及變異。在EST術(shù)后行LC術(shù),注意勿使膽囊管嵌頓結(jié)石落入膽總管內(nèi)。LC術(shù)后如發(fā)現(xiàn)膽囊管“球形體”,應(yīng)仔細(xì)分離球形體,在其近端上鈦夾,在鈦夾遠(yuǎn)端剪斷膽囊管,讓結(jié)石脫落取出,如嵌頓于較長膽囊管中遠(yuǎn)段則可用分離鉗向遠(yuǎn)端推擠[8]。

作者認(rèn)為行LC術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):膽總管急性梗阻、膽系感染時(shí),EST可先行膽總管減壓、引流,利于控制膽系感染。穩(wěn)定期患者,如EST時(shí)發(fā)現(xiàn)切開禁忌或失敗可改行開腹手術(shù),若先行LC術(shù),EST失敗后仍須開腹手術(shù),患者花費(fèi)高、痛苦多。ERCP的膽囊顯影效果與膽囊和周圍臟器及CaLot三角的粘連程度有著明顯關(guān)系,膽囊顯影好,膽囊和CaLot三角一般無粘連或僅有片狀粘連,膽囊本身的疾病不嚴(yán)重,手術(shù)一般較為順利;膽囊顯影淺淡或不顯影,多為膽囊本身病變所致,如膽囊萎縮、結(jié)石嵌頓、膽囊壁增厚、膽囊管炎性水腫、粘連等,術(shù)中?？砂l(fā)現(xiàn)膽囊與CaLot三角緊密粘連,不易分離,手術(shù)困難。據(jù)報(bào)道,ERCP膽道系統(tǒng)的顯影率接近100%,胰管顯影率為85.0%[9],故先行ERCP可使作者術(shù)前對膽囊管的長度、進(jìn)入膽總管的方式和部位、膽囊管是否存在變異及有無變異的解剖結(jié)構(gòu)(如變異的副肝管、迷走膽管)等做到心中有數(shù),從而采取正確的術(shù)式,避免肝外膽管的損傷。先行ERCP唯一的缺點(diǎn)在于取石后膽囊內(nèi)小結(jié)石仍可能通過擴(kuò)張的膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)。由于結(jié)石小,可能通過已切開的十二指腸乳頭排出,而且發(fā)生率很低。

EST取石最常見的并發(fā)癥是急性胰腺炎、化膿性膽管炎、出血和穿孔少見,發(fā)生率約5%[10-11]。本組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%(1/40),與文獻(xiàn)報(bào)道相符,提示2鏡聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)大LC的應(yīng)用范圍,減少并發(fā)癥,真正達(dá)到微創(chuàng)的目的。作者認(rèn)為只要不出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎、出血或穿孔,為減少膽囊結(jié)石落入膽總管的可能性,應(yīng)盡量縮短2次手術(shù)的時(shí)間間隔。大多數(shù)膽總管結(jié)石是繼發(fā)性的,膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石的同源性為81%[12],因膽囊管被機(jī)械性擴(kuò)大,結(jié)石落入膽總管的可能性增加,所EST 2～3 d后行LC。在行LC時(shí),應(yīng)注意操作上的技巧,避免膽囊結(jié)石落入膽總管。

田佰樂等[13]認(rèn)為急性相蛋白的變化能準(zhǔn)確反映機(jī)體的損傷程度,其中CRP是反映創(chuàng)傷程度最敏感、最特異的指標(biāo)。本研究中對術(shù)后第3天CRP比較,ERCP+LC組明顯低于開腹組,說明創(chuàng)傷程度較輕,利于患者恢復(fù)。正是由于手術(shù)引起的創(chuàng)傷較輕,而原有病變又得到妥善處理,患者的恢復(fù)快,平均住院日開腹組(17.2±5.1)d,而ERCP+LC組為(9.5±4.3)d,減少約7 d。出血量及平均手術(shù)時(shí)間2組相差無幾,治療效果均滿意。上述的結(jié)果表明,ERCP+LC組在切口大小上占有無可比擬的優(yōu)勢,住院時(shí)間縮短,恢復(fù)快但費(fèi)用較高,在患者心理上有兩次手術(shù)的感覺,而且兩次手術(shù)操作費(fèi)時(shí)稍長。同時(shí),技術(shù)設(shè)備要求較高。開腹手術(shù)組費(fèi)用較低,手術(shù)時(shí)間略短,但住院時(shí)間明顯延長,尚有膽漏等并發(fā)癥發(fā)生的可能,本組有兩例。在本研究中兩組均出現(xiàn)并發(fā)癥,但所有患者均痊愈或好轉(zhuǎn)。

通過對本組資料的研究,作者認(rèn)為ERCP+LC治療膽囊膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,具有一定的優(yōu)勢。使患者免于“開大刀”之苦,由于沒有行膽總管切塊T管引流,減少膽漏發(fā)生率,改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,減少了患者的痛苦,節(jié)約了住院時(shí)間及費(fèi)用。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,熟練操作技能,該技術(shù)是安全、可靠的。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高,該方法值得進(jìn)一步研究,推廣。

[1]Duensing R A,WiLLiams R A,CoLLins J C,et al.Managing choLedochoIithiasis in the Laparoscopic era[J].Am J Surg,1995,170(6):619.

[2]李兆申,許國銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:99.

[3]Paganini A M,FeLiciotti F,Guerrieri M,et al.Laparoscopic common biLe duct expLoration[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11(6):391.

[4]陳安平,魯美麗,高 珂.等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):82.

[5]秦明放,趙宏志,王 慶,等.微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(2):88.

[6]黃志強(qiáng),黃志強(qiáng).膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1998:332.

[7]孫振興,許國民,李兆申,等.ERCP和EST在LC術(shù)前術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2002,14(2):80.

[8]GOIIWITZER M.Spomtaneous perforation of biLe duet[J].Guowai Yixue Xaiohuaxue Fence,1981,2:121.

[9]S ABBAS BANANA.ALL BAHADOR,NOSRATOLLAH NEZAKATG00 Idiopathic perforation of the extra hepaLic biLe duct in infancy:pathogenesis,diagnosis and management[J].J Pediatr surff,1993,28:950.

[10]王士堂,黃 強(qiáng),王 成,等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):243.

[11]潘耀振,孫誠誼,李 鑄,等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(3):319.

[12]周利國,劉志堅(jiān),鐘燎原,等.內(nèi)窺鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石[J].中華普通外科雜志,2001,16:538.

[13]田佰樂,王蘭蘭.急性胰腺炎時(shí)急相蛋白變化及臨床意義[J].中華普通外科雜志,1999,14(2):80.