郭睿 李牧 杜宏生 馮學(xué)泉

重型顱腦損傷機(jī)體急性期處于應(yīng)激狀態(tài)，可發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂。早期營養(yǎng)支持可增加抵抗力，不同程度改善內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和降低死亡率。重型顱腦損傷后急性期選擇何種營養(yǎng)途徑與方法仍是當(dāng)前臨床需要研究解決的課題，筆者于2004年1月～2008年12月，將100例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)和腸外營養(yǎng)組(PN組)，每組50例。于傷后36～48h開始經(jīng)不同途徑進(jìn)行額定熱卡和氮量的營養(yǎng)支持，監(jiān)測各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、代謝指標(biāo)及營養(yǎng)支持并發(fā)癥，計(jì)算營養(yǎng)費(fèi)用，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組100例患者(術(shù)后3d內(nèi)診斷腦死亡者除外)，全部患者傷前均健康，入院時GCS評分3～8分，均未合并休克或嚴(yán)重多發(fā)性損傷。隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)和腸外營養(yǎng)組(PN組)，每組50例。EN組男性33例，女性17例，年齡17～69歲，平均33.6歲，GCS評分平均5.4分，手術(shù)治療37例；PN組男性35例，女性15例，年齡18～67歲，平均32.8歲，GCS評分平均5.6分，手術(shù)治療36例。兩組患者入院后均行氣管切開、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)，根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行脫水治療，并予以止血、抑酸、預(yù)防感染及維持水電、酸堿平衡，應(yīng)用胰島素控制血糖在正常范圍等綜合治療。

1.2 營養(yǎng)方案 按Harris-Bendict公式計(jì)算靜息代謝消耗值的1.3倍供給能量。PN組：傷后36～48h從股靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，能量由葡萄糖和脂肪供給，糖脂熱卡比為4∶3，按非蛋白熱卡∶氮=130∶1補(bǔ)充氮量。按糖∶胰島素=8∶1加入胰島素，配成全營養(yǎng)混合液由股靜脈插管泵入。EN組：傷后36～48h插入胃管，回抽胃液確認(rèn)無消化道出血后，應(yīng)用“能全力”(500kcal/500mL)加熱后經(jīng)鼻胃管緩慢泵入，第1個12h提供20%熱卡量，以后每隔12小時增加10%熱卡至全量。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 傷后第1、4、7、14、28天分別測定血清電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、氮平衡。記錄胃腸功能變化及各種并發(fā)癥，包括嘔吐、腹瀉、腹脹、消化道出血、肺感染、深靜脈血栓、口咽炎癥、穿刺部位血腫等，其中消化道出血判斷至少符合下列其中之一：①經(jīng)胃管回抽出咖啡色液體，隱血試驗(yàn)(+)。②嘔吐咖啡色液體，隱血試驗(yàn)(+)。③黑便，大便隱血試驗(yàn)(+)。④排除其他原因引起低血容量改變，甚至休克的?；颊唠S訪3個月，記錄GCS評分及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 行t檢驗(yàn)、方差分析及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果 傷后14d時，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PN組為(11.7±3.2)d，EN組達(dá)正氮平衡時間為(12.3±2.8)d，但各項(xiàng)代謝指標(biāo)PN組均顯著高于EN組，如表1所示。

2.2 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 主要為呼吸道感染、應(yīng)激性潰瘍及機(jī)械性并發(fā)癥，PN組總發(fā)生率為82%，EN組為98%。兩組均以感染性并發(fā)癥、消化道并發(fā)癥代謝性及代謝性并發(fā)癥多見，具體如表2所示。

2.3 預(yù)后指標(biāo)分析 PN組死亡7例，其中6例死于中樞衰竭、1例死于呼吸道感染；EN組死亡9例，5例死于中樞衰竭、4例死于呼吸道感染。傷后3個月GCS評分，PN組(12.6±2.6)，EN組(12.2±2.8)。上述兩項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無顯著性差異。

2.4 營養(yǎng)費(fèi)用 PN組為(10326±408)元，EN組為(3114±232)元，PN組顯著高于EN(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷后機(jī)體代謝的特點(diǎn) 重型顱腦損傷后組織器官代謝可分三期:0～2d為低潮期，這時組織器官低代謝；2～14d為高潮期，組織器官代謝水平明顯高于正常；14d后合成代謝大于分解代謝[1]。高潮期的能量代謝明顯增高，是正常靜息狀態(tài)下的120%～170%，平均為142%[2]。具體表現(xiàn)為①高能量代謝：能量消耗和需求均增加；②高分解代謝：高尿氮和負(fù)氮平衡；③糖耐受性降低：對糖負(fù)荷降低，易出現(xiàn)高血糖。高分解代謝、負(fù)氮平衡和營養(yǎng)不足是其特征性改變，且GCS記分越低，則分解代謝越高，尿氮排除量越多[3]。忽視重型顱腦損傷患者早期的營養(yǎng)支持治療，將影響患者的預(yù)后。傷后早期積極合理的營養(yǎng)支持，可預(yù)防性減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解，有效地促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，減少氮的丟失，減輕負(fù)氮平衡，維持機(jī)體蛋白質(zhì)和組織修復(fù)創(chuàng)傷的需要，并且提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)而改善治療效果。

表1 EN與PN營養(yǎng)代謝指標(biāo)測定結(jié)果(±s，d)

表1 EN與PN營養(yǎng)代謝指標(biāo)測定結(jié)果(±s，d)

EN PN指標(biāo) 0 14 0 14三頭肌皮褶厚度(mm) 12.7±2.4 11.5±2.8 12.6±2.8 12.2±3.0上臂肌圍(mm) 26.9±3.7 25.8±4.1 25.3±3.9 24.9±4.2氮平衡[mg/kg·d)]－ 32.7±29.9 － 36.7±30.6血漿白蛋白(g/L) 37.5±4.7 36.2±4.3 37.1±5.8 36.8±5.1谷丙轉(zhuǎn)氨酶(H/L) 27.1±7.3 27.5±11.7 27.6±8.2 37.5±17.8血尿素氮(mmol/L) 3.9±1.3 3.8±2.7 4.1±2.7 5.8±3.2血糖(mmol/L) 4.4±2.6 4.9±3.5 4.6±2.8 5.2±3.4血漿滲透壓(osom/L) 281±25 286±22 280±22 288±28

表2 EN與PN營養(yǎng)支持并發(fā)癥

3.2 早期不同營養(yǎng)方式的實(shí)施與可行性探討 在早期行EN時應(yīng)仔細(xì)觀察調(diào)整鼻飼流量，據(jù)患者胃腸功能情況如腹脹、腹瀉、嘔吐與消化道出血情況，早期處理，減少胃潴留及反流和誤吸。營養(yǎng)液應(yīng)加熱后經(jīng)鼻胃管緩慢泵入，第1個12h提供20%熱卡量，以后每隔12小時增加10%熱卡至全量，可以減少消化道出血、胃潴留、反流及誤吸。早期每3～4小時查胃內(nèi)容物潴留量，若＞150ml，暫停2～4h，可予以胃動力藥如多潘立酮或西沙必利[4]。早期PN采用糖脂雙能源，減少機(jī)體蛋白質(zhì)分解，減少葡萄糖的輸入，同時可加入維生素、微量元素，臨床上安全可靠，不會增加高血糖、加重腦水腫，能維持正常的血漿膠體滲透壓與顱內(nèi)壓[5]。

3.3 PN及EN的營養(yǎng)支持特點(diǎn) 如表1所示，傷后14d時，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， PN組為(11.7±3.2)d，EN組達(dá)正氮平衡時間為(12.3±2.8)d，但各項(xiàng)代謝指標(biāo)PN組均顯著高于EN組。PN組為(10326±408)元，EN組為(3114±232)元，PN組顯著高于EN(P＜0.05)。也就是說，EN與PN均有效地維持了各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，但PN組代謝指標(biāo)、營養(yǎng)支持并發(fā)癥及營養(yǎng)費(fèi)用均顯著高于EN組。PN無需等待胃腸功能恢復(fù)，于傷后早期即可進(jìn)行，雖然價格較昂貴，但可較EN提供更充足的能量需要。過去認(rèn)為EN需胃腸功能恢復(fù)后方可應(yīng)用，但目前有研究顯示，適量、早期應(yīng)用EN可保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.4 營養(yǎng)支持并發(fā)癥的比較 如表2所示，PN組總發(fā)生率為82%，EN組為98%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EN組非顱高壓性嘔吐及腹瀉發(fā)生率明顯高于PN組，筆者認(rèn)為該結(jié)果可歸結(jié)于胃腸內(nèi)營養(yǎng)液為高滲液，泵入時速度過快、數(shù)量過多及溫度過低均可引起消化道不適。在本研究后期控制上述三項(xiàng)指標(biāo)后，消化道癥狀明顯減少。PN組合并消化道出血的患者明顯較EN組多，這與經(jīng)胃腸外營養(yǎng)，使胃腸道結(jié)構(gòu)和形態(tài)出現(xiàn)變化，胃腸黏膜出現(xiàn)萎縮，菌群失調(diào)有關(guān)[6]。PN組營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)腸道吸收，缺乏代謝調(diào)理作用，出現(xiàn)代謝性酸中毒等代謝性并發(fā)癥機(jī)會增多[7]。由于PN組較EN組提供更充足的能量需要，感染性并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量少于EN組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，早期PN與EN均能使重型顱腦損傷患者獲得較多的熱能和蛋白質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善氮平衡，加快血清蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)創(chuàng)傷組織和神經(jīng)功能恢復(fù)，達(dá)到降低死亡率和致殘率、提高生存質(zhì)量的目的，但EN較PN更具有具有簡易安全、方便價廉等優(yōu)點(diǎn)，PN雖價格較昂貴，可是能提供更全面的營養(yǎng)。筆者認(rèn)為，早期EN可應(yīng)作為重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持的首選途徑，對嚴(yán)重胃腸功能障礙、上消化道出血或嚴(yán)重營養(yǎng)功能障礙的患者可行PN治療。

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