廣東省惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院放射科 張世科 關(guān)天明

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心 張剛 張靜 成官迅

胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的CT診斷

廣東省惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院放射科 張世科 關(guān)天明

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心 張剛 張靜 成官迅

目的 探討胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST) CT診斷價值。 方法 回顧性分析39例經(jīng)手術(shù)病理和免疫組織化學(xué)證實的GIST患者的臨床及CT檢查資料，并將CT表現(xiàn)與病理診斷進(jìn)行對照。 結(jié)果 39例GIST中，良性共9例，惡性共30例。發(fā)生在胃腸道26例惡性19例，發(fā)生在胃腸道外13例惡性11例；腫瘤＜5cm組14例惡性7例，腫瘤≥5cm組25例惡性23例；有囊變壞死30例惡性29例，無囊變壞死9例惡性1例；11例有轉(zhuǎn)移均為惡性，28例無轉(zhuǎn)移惡性19例。GIST的發(fā)病部位、大小、有無囊變壞死及轉(zhuǎn)移對腫瘤的良惡性的鑒別有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0. 05）。發(fā)生在胃腸道外的GIST惡性程度高，腫瘤≥5cm組惡性程度較高，且腫瘤的大小與腫瘤惡性程度呈顯著正相關(guān)，有囊變壞死及轉(zhuǎn)移的GIST惡性程度高。結(jié)論CT檢查對GIST的定位、定性診斷有重要價值，多種CT 征象有助于對GIST良、惡性做出準(zhǔn)確判斷。

胃腸道間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST) 是一種具有惡性潛能的非定向分化的消化道間葉性腫瘤。GIST的生物學(xué)行為從良性到顯著惡性不等, 如何準(zhǔn)確判斷GIST的良惡性一直是面臨的難題之一。病理在進(jìn)行良惡性分級主要是根據(jù)有絲分裂程度、腫瘤大小及位置。但有時因為病理取材有限，不能對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分級。GIST良、惡性的病理診斷上仍需結(jié)合腫瘤的大體形態(tài)及生物學(xué)行為等綜合考慮，這就需要結(jié)合CT征象作為輔助診斷。近年來，國內(nèi)外關(guān)于GIST的臨床病理學(xué)特征、免疫表型及影像學(xué)表現(xiàn)的文獻(xiàn)報道較多，而關(guān)于CT對GIST良惡性判別的相關(guān)性研究報道較少。本文旨在探討GIST的CT 征象對腫瘤良惡性的判別，并為臨床及病理診斷提供參考。

材料與方法

1.臨床資料 搜集我院及南方醫(yī)院2003年4月～2009年2月期間經(jīng)手術(shù)病理、免疫組化證實的GIST的CT影像資料39 例，其中男23例，女16例，年齡26~78歲，平均年齡53.3歲。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹等腹部不適癥狀15例，體檢或其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)腹部包塊10例，反復(fù)黑便8例，嘔血5例，進(jìn)食哽咽感3例。病程4天～20年。

2.設(shè)備與參數(shù) 采用GE Light Speed 16 及64 螺旋CT掃描機(jī)。常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，平掃層厚10mm，層距10mm，掃描范圍包括肝、腎及觸及的腫塊。平掃后行雙期增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈以2.5 ml/s流率注射對比劑碘海醇(300 mgI/ml)75～100ml，注射后25～30s行動脈期掃描 、55～65s行靜脈期掃描，部分病例行回顧性薄層重建，層厚1.25mm，層距1.25mm，傳到ADW4.2工作站進(jìn)行圖像后處理。

3.影像分析方法 由兩名有豐富工作經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，對GIST的CT 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)觀察，CT征象包括病變的發(fā)病部位、大小、形態(tài)、生長方式、密度及強(qiáng)化方式、有無出血壞死、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等方面。最后通過協(xié)商確定診斷。

4.病理學(xué)良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Emory等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)將GIST分為良性、惡性和潛在惡性(交界性)?？隙◥盒灾笜?biāo):①腫瘤具有浸潤性;②腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)、近臟器的轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo):①腫瘤直徑:胃間質(zhì)瘤>5.5cm，腸間質(zhì)瘤>4cm；②核分裂象：胃間質(zhì)瘤>5個/50HPF，腸間質(zhì)瘤>1個/50HPF;③腫瘤出現(xiàn)壞死;④核異形明顯；⑤腫瘤細(xì)胞豐富，排列密集。當(dāng)腫瘤具備一項惡性標(biāo)準(zhǔn)，或兩項潛在惡性指標(biāo)時，則為惡性；僅有一項潛在惡性指標(biāo)時，則為潛在惡性；而無上述指標(biāo)時，則為良性。

5.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13. 0統(tǒng)計軟件包，兩組或多組獨(dú)立樣本等級資料的χ2檢驗及相關(guān)分析， P< 0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)病理 光鏡：腫瘤主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈編織狀、柵欄狀或上皮樣排列，胞漿較豐富，紅染，核有一定異型性，部分可見核分裂。免疫組化：CD117（＋）39例，CD34（＋）29例，Vim（＋）32例，Actin（＋）19例，S-100（＋）7例，desmin（＋）3例。根據(jù)上述病理學(xué)良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為良性4例，交界性或不能確定良惡性者5例，惡性30例。

2.GIST的CT征象與良惡性關(guān)系本組39例GIST中，發(fā)病部位位于食管1例，胃14例，十二指腸3例，空腸或回腸者6例，結(jié)腸直3例，胃腸道外（包括腸系膜或網(wǎng)膜、腹膜后及盆腔）13例，其中食管下段及胃底賁門部聯(lián)合受累1例。良性共9例，惡性共30例。發(fā)生在胃腸道26例惡性19例，發(fā)生在胃腸道外13例惡性11例， GIST不同發(fā)病部位的良惡性有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0. 05），以發(fā)生在胃腸道外的GIST惡性較常見。腫瘤大小2cm～20cm不等，良性組腫瘤大小2.9±0.3cm，交界性組腫瘤大小5.2±1.2cm，惡性組腫瘤大小8.2±0.7 cm，腫瘤＜5cm組14例惡性7例，腫瘤≥5cm組25例惡性23例，腫瘤的大小對腫瘤的良惡性判別有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），腫瘤≥5cm組腫瘤惡性程度較高，且腫瘤的大小與腫瘤惡性程度呈顯著正相關(guān)。有囊變壞死30例惡性29例，無囊變壞死9例惡性1例；11例有轉(zhuǎn)移均為惡性，28例無轉(zhuǎn)移惡性19例，腫瘤有無囊變壞死及轉(zhuǎn)移對腫瘤的良惡性鑒別有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），有囊變壞死及轉(zhuǎn)移的GIST惡性多見。腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形19例，分葉狀20例；邊界清晰28例，浸潤性生長11例；向腔內(nèi)生長的13例，腔外生長8例，混合性生長18例；增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化6例，中度強(qiáng)化8例，明顯強(qiáng)化25例。腫瘤的形態(tài)、邊界、生長方式及強(qiáng)化程度對腫瘤的良惡性鑒別無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3.術(shù)前CT診斷與術(shù)后病理比較GIST的良惡性CT診斷與腫瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、生長方式及強(qiáng)化方式等密切相關(guān)。本組術(shù)前CT定位全部正確。根據(jù)腫塊的CT征象術(shù)前診斷良性或交界性腫瘤14例，惡性25例。術(shù)前CT診斷GIST19例，間葉組織來源惡性腫瘤12例，平滑肌瘤或平滑肌肉瘤5例，胃癌3例，肝膿腫1例。與手術(shù)病理結(jié)果對比，CT對GIST的定位準(zhǔn)確，敏感度達(dá)100%，對腫瘤的良惡性診斷也具有較高的一致性，本組CT術(shù)前診斷惡性腫瘤正確率為64.1%（25/39），CT術(shù)前診斷GIST的正確率為48.7%（19/39）。

討 論

1.GIST的臨床及病理特點(diǎn) 胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST）一詞是由Mazur等[2]于1983年根據(jù)腫瘤的分化特征而提出，獨(dú)立起源于胃腸道原始間葉組織，具有多向分化潛能，是一種少見的消化道腫瘤，占全部胃腸道腫瘤的0.1%～0.3%。多見于中老年人，40歲以前少見，男性居多，本組平均年齡53.3歲，男女比例為1.44，與文獻(xiàn)報道一致[1]。臨床表現(xiàn)無特異性，與腫瘤的發(fā)生部位、大小、性質(zhì)、生長方式等有關(guān)，臨床診斷比較困難，常見癥狀包括中上腹部不適和腹部包塊、嘔血、便血、腹痛等。過去由于光鏡下無法區(qū)分組織類型，常診斷為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。隨著免疫組化的發(fā)展，GIST的免疫組化檢查表現(xiàn)為CD117和（或）CD34陽性，而平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤不表達(dá)CD117或CD34，據(jù)此可確診GIST[3]。

2.GIST的CT診斷及良、惡性鑒別GIST以發(fā)生于胃部最多見（約70%），其次為小腸（20%～30%）[1]，不到5%的病例起源于網(wǎng)膜或腸系膜區(qū)、腹膜后間隙等。本組以胃腸道外GIST較多見，且多為惡性，可能與樣本量太小有關(guān)。平掃多表現(xiàn)為圓形或類圓形軟組織腫塊，少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀，局限性向腔內(nèi)、腔外或同時向腔內(nèi)腔外混合生長，且多以向腔外生長為主，因此很少出現(xiàn)腸梗阻征象[4]。良性者腫塊直徑多小于5cm，密度均勻，與周圍組織分界較清；惡性著腫塊直徑多大于5cm，對周圍組織浸潤相對輕微，腫塊密度不均勻，其內(nèi)部易出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的囊變壞死區(qū)，囊變區(qū)出血常見，鈣化出現(xiàn)率不高。增強(qiáng)掃描腫塊實性部分強(qiáng)化多較明顯，呈輕中度至明顯均勻強(qiáng)化，隨著時間延長，腫塊強(qiáng)化程度緩慢升高，最顯著特點(diǎn)是靜脈期強(qiáng)化程度高于動脈期。發(fā)生在胃腸道外的GIST體積較大，腫瘤內(nèi)均可見不同程度液化壞死區(qū)，呈囊實性改變，但瘤體內(nèi)不出現(xiàn)氣液平面，增強(qiáng)后掃描不均勻性強(qiáng)化，低密度囊變壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化，瘤體實質(zhì)部分強(qiáng)化模式與胃腸道內(nèi)的GIST一致。胃腸道外的GIST轉(zhuǎn)移和播散模式與惡性GIST一致，可通過血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺等部位，其中，肝臟轉(zhuǎn)移在原發(fā)或復(fù)發(fā)的GIST中常見[5]，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[6]，腹水少見。少數(shù)直徑小于5cm的GIST也可為惡性[8]。

3.GIST的鑒別診斷 GIST需要與其他胃腸道腫瘤相鑒別，主要包括：①胃腸道上皮性腫瘤：起源于粘膜及粘膜下層，?？梢姷轿副诨蚰c壁粘膜局限性或彌漫性增厚、破壞，容易造成消化道梗阻，增強(qiáng)掃描早期增厚的管壁明顯強(qiáng)化，常見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而GIST瘤體與胃壁相連以外的管壁結(jié)構(gòu)層次正常[7]，腫塊較大時易出現(xiàn)壞死囊變，且以向外生長方式為主，很少出現(xiàn)腸梗阻征象；②胃腸道淋巴瘤：多為胃壁或腸壁全層普遍明顯增厚，且無鈣化及壞死，鄰近常見到腫大淋巴結(jié)，而GIST發(fā)生轉(zhuǎn)移常為血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肝、腹膜、肺等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，這一點(diǎn)可與胃癌、淋巴瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。③平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤：與GIST在大體病理及影像學(xué)表現(xiàn)上極為相似，難以鑒別，消化道平滑肌腫瘤少見約占胃腸道間葉源性腫瘤的1 0 %，傾向于腔內(nèi)生長 ，而GIST多見，占胃腸道間葉源性腫瘤的7 0 % ，以胃腸多見，傾向于向腔外生長，絕大多數(shù)為惡性[8]，確診需靠病理學(xué)免疫組化檢查；④胃腸道外惡性腫瘤：發(fā)生在胃腸道外的GIST有時很難與其他腹腔內(nèi)惡性腫瘤相鑒別，但根據(jù)GIST的特有的強(qiáng)化特點(diǎn)，即呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化顯著高于動脈期有助于鑒別診斷。

綜上所述，GIST的CT表現(xiàn)及良惡性診斷具有一定的特征性：多呈圓形或類圓形胃腸道軟組織腫塊，可向腔內(nèi)、腔外或同時向腔內(nèi)腔外混合生長，少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀。增強(qiáng)掃描GIST實性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化高于動脈期。腫塊直徑大于5cm、內(nèi)部出現(xiàn)出血、壞死、囊變時，多提示為惡性。筆者認(rèn)為可根據(jù)GIST的多種CT征象初步判斷腫瘤的性質(zhì)及良惡性程度，GIST的CT檢查有助于病理學(xué)對其良惡性做出準(zhǔn)確判斷。

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CT Malignant Degree Diagnosis of Gastrointestinal Stromal Tumor

ZHANG Shi-ke, GUAN Tian-ming, ZHANG Gang, et al. Radiology Department,Huiyang People Hospital, Huizhou, Guangdong, 516200, China

ObjectiveTo investigate the malignant degree diagnostic value of CT in gastrointestinal stromal tumor(GIST).MethodsCT data of 39 cases with GIST confirmed by pathology and immunohistochemistry were retrospectively analyzed. The CT features of GIST were compared with the pathologic findings.ResultsIn 39 cases of GIST，the total benign tumors were 9 cases,malignant tumors were 30 cases. Tumors situated at gastrointestinal tract were 26 cases with malignant tumor 19 cases, extra-gastrointestinal tract 13 cases with malignant tumor 11 cases, size less than 5cm 14 cases with malignant tumor 7 cases, large than or equal to 5cm 25 cases with malignant tumor 23 cases, necrosis 30 cases with malignant 29 cases, no necrosis 9 cases with malignant 1 case. 11 cases of metastatic tumors were all malignant. In 28 cases of no metastatic tumors 19 cases were malignant. The site, size, metastasis and necrosis of GIST had the significant difference statistical significance in identifying benign or malignant tumors (P <0.05). Malignant GIST was more frequently observed in extra-gastrointestinal tract. GIST large than 5 centimeters was more malignant. The size and malignancy degree were a significant positive correlation. GIST with metastasis and necrosis was liable more malignant.ConclusionCT examination is helpful for GIST location and differential diagnosis. Multiple kinds of CT features are helpful for exactly judging the grade of GIST by pathology.

gastrointestinal stromal tumor; tomography, X-ray computer

R735;R814.42

A

(516200)廣東省惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院放射科 張世科

2009-11-04