泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

劉勝全 王巧玲 李云 閆呈新

腎上腺損傷的CT表現(xiàn)

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

劉勝全 王巧玲 李云 閆呈新

目的 探討腎上腺損傷的CT表現(xiàn)及其應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析14例，經(jīng)臨床或隨訪證實(shí)的腎上腺損傷的CT檢查資料，其中男性12例，女性2例，14例均行CT常規(guī)掃描，其中5例行CT增強(qiáng)掃描，9例CT隨訪。結(jié)果單側(cè)腎上腺損傷13例(右側(cè)12例，左側(cè)1例)，雙側(cè)腎上腺損傷1例。其CT主要表現(xiàn)為腎上腺區(qū)類圓形或卵圓形血腫11例，腎上腺區(qū)彌漫出血3例，腎上腺周圍脂肪內(nèi)出血呈條束狀或局限性密度增高10例，膈腳增粗2例，單純腎上腺損傷1例，余均合并其他臟器損傷。CT復(fù)查表現(xiàn)為腎上腺血腫密度逐漸降低，腎上腺形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。 結(jié)論 CT檢查能顯示腎上腺損傷的多種病理改變，對(duì)腎上腺損傷的診斷具有重要價(jià)值。

腎上腺；損傷；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

腎上腺位置較深，周圍有諸多器官保護(hù)，損傷在腹部鈍性傷中較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，隨著CT檢查在腹部外傷中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)的腎上腺損傷病例有上升趨勢(shì)。筆者對(duì)我院2002年至2009年間經(jīng)臨床或隨訪證實(shí)的14例腎上腺損傷進(jìn)行分析總結(jié)整理，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其CT表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷與鑒別診斷水平。

資料與方法

1. 一般資料 14例腎上腺損傷中，男12例，女2例，年齡為17～78歲，平均38歲。車禍傷11例，墜落傷3例，臨床主要表現(xiàn)為外傷后不同程度的胸腹部疼痛、嘔吐、氣急、腎區(qū)叩擊痛、昏迷等，1例單純腎上腺損傷患者僅有腰部隱痛。就診時(shí)間1h到4d不等。

2.檢查方法 所有患者均行MSCT掃描，使用GE公司的LightSpeed Plus 4層螺旋CT機(jī)，SUN(軟件版本ADW 4.0)工作站。掃描參數(shù)：螺距1.0，層厚2.5 mm，矩陣512×512，管電壓120KV，管電流180～240mA。掃描技術(shù)：病人仰臥位，掃描范圍自肝上緣至腎下緣。5例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，選用歐乃派克100ml，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5ml/S－3.0 ml/S速度注入，行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期掃描；所有圖像均行進(jìn)行1.25mm間隔的密集重建，采用軟組織重建算法，并將原始圖像和重建圖像傳至工作站，利用Reformat軟件行冠狀位和矢狀位多平面重組(MPR)，軟組織窗觀察。其中9例行傷后半年到一年不等的隨訪復(fù)查。

結(jié) 果

1.急性期腎上腺損傷的CT表現(xiàn) (1)直接征象：本組14例腎上腺損傷中，3例呈彌漫性血腫(圖a)，其中右側(cè)2例，雙側(cè)1例，表現(xiàn)為腎上腺肢體完全或部分被血腫包埋，正常腎上腺結(jié)構(gòu)消失。局限性腎上腺血腫11例，發(fā)生在右側(cè)10例，左側(cè)1例，其中血腫位于腎上腺外側(cè)肢6例，體部5例，CT表現(xiàn)為腎上腺區(qū)單發(fā)圓形、類圓形密度增高影，邊界大多清晰，密度均勻或混雜，CT值45～70HU，直徑1～4cm(圖d、e、f)。本組2例急性期增強(qiáng)掃描 (1～7d)腎上腺血腫未見(jiàn)強(qiáng)化征象（圖f、h）。(2)間接征象：10例可見(jiàn)腎上腺鄰近脂肪間隙混濁模糊、腎周脂肪內(nèi)出現(xiàn)條紋狀、斑片狀高密度影（圖d），2例右膈腳增粗。(3)伴隨損傷：本組1例為單純腎上腺損傷，13例合并有多處損傷，其中肺挫傷、肋骨多發(fā)骨折5例，胸、腰椎椎體及附件骨折9例、胸腔積液7例、肝挫傷5例、脾挫傷4例、腎損傷7例（圖b、d）胰腺損傷1例，腹腔積液6例。

2.亞急性、慢性期腎上腺損傷CT 追蹤復(fù)查表現(xiàn)：1周后復(fù)查，血腫CT值下降9～15HU， 以中心密度降低為明顯，血腫最大徑稍有縮小，張力略低，邊緣變平直；4周后復(fù)查，血腫CT值下降20～33HU，血腫最大徑明顯縮小，邊緣略內(nèi)陷(圖g)；半年后復(fù)查，7例腎上腺血腫消失，腎上腺外形基本恢復(fù)，1例腎上腺肢體稍增粗；1年后復(fù)查，6例腎上腺外形及密度均未見(jiàn)異常。本組3例亞急性期(8～30d)血腫增強(qiáng)掃描可見(jiàn)邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化，中心強(qiáng)化不明顯。

討 論

1.腎上腺解剖、生理與損傷機(jī)制：腎上腺位于腎上極內(nèi)上方，與腎臟共同被包裹在腎周Gerota筋膜內(nèi)、同為腹膜后器官。雙側(cè)腎上腺形態(tài)不對(duì)稱，右側(cè)呈三角形，左側(cè)近似半月形[1]，影像上右側(cè)以“人”字形多見(jiàn)，左側(cè)多為三角形。體積小，影像顯示一般不大于同側(cè)膈腳厚度。腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，功能強(qiáng)大，皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素和髓質(zhì)分泌的腎上腺素及去甲腎上腺激素參與調(diào)整機(jī)體基本新陳代謝活動(dòng)，所以血供極豐富，有上、中、下三條動(dòng)脈，分別起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。腎上腺靜脈一般只有1條，左腎上腺靜脈較長(zhǎng)，為2～4cm，常先與左膈下靜脈匯合，然后注入左腎靜脈；右腎上腺靜脈較短，一般僅4～5mm[2]，直接注入下腔靜脈。盡管腎上腺位于腹膜后且周圍有脂肪組織及肝臟、腎臟、胸廓等臟器多面保護(hù)，但當(dāng)腰或腹部腎上腺區(qū)受到暴力撞擊、擠壓時(shí)腎上腺也可受到損傷，形成血腫[3]。腎上腺損傷時(shí)，分泌功能可受損出現(xiàn)相關(guān)癥狀及血液激素水平變化，有人報(bào)道[4,5]腎上腺血腫可導(dǎo)致腎上腺功能不全表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[2]部分病例可出現(xiàn)急性腎上腺功能衰竭的臨床表現(xiàn)。隨著CT檢查在腹部外傷中的廣泛應(yīng)用和人們對(duì)腎上腺損傷認(rèn)識(shí)的增加，將會(huì)有越來(lái)越多的相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)。腎上腺出血常為單側(cè)，多見(jiàn)于右側(cè)，本組中有11例發(fā)生于右側(cè)，病因仍不能明確。Burks[6]等認(rèn)為可能右側(cè)腎上腺靜脈短且直接匯入下腔靜脈，更易受下腔靜脈壓力影響，當(dāng)下腔靜脈壓力因外界暴力驟然增高時(shí)，壓力易傳至右側(cè)腎上腺靜脈，導(dǎo)致后者損傷出血。而左側(cè)腎上腺靜脈因有較多緩沖空間損傷較小。張鳳翔[7]等認(rèn)為除腎上腺靜脈壓力增高小血管破裂出血外，靜脈壓力增大使毛細(xì)血管淤血導(dǎo)致血管通透性增加也是重要的病理機(jī)制。文獻(xiàn)報(bào)道[2]95%腎上腺損傷伴有周圍其他器官損傷，本組除1例單純腎上腺損傷外，其它13例為多發(fā)損傷。因此對(duì)于腹部多發(fā)器官外傷時(shí)，要注意觀察有無(wú)合并腎上腺的損傷，特別對(duì)于癥狀、體征不明顯時(shí)，利用窗位技術(shù)觀察腎上腺，以免漏診。

2.腎上腺損傷CT表現(xiàn)：對(duì)于腎上腺損傷的分期及分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)金中高[8]等根據(jù)腎上腺腫脹程度及有無(wú)明確高密度血腫形成把腎上腺損傷分為腫脹型和血腫形成型，并再將血腫形成型根據(jù)血腫范圍劃分為彌漫型血腫形成和局限性血腫形成。陳洪亮等[9]將腎上腺損傷分為急性期、亞急性期及慢性期，這種分型符合臨床病程及血腫在CT表現(xiàn)變化，可應(yīng)用于臨床。腎上腺損傷CT表現(xiàn)直接征象為腎上腺出血和血腫，見(jiàn)于腎上腺區(qū)域呈類圓形或卵圓形異常密度影。本組彌漫性血腫3例，局限性腎上腺血腫11例。急性期呈高密度，較正常腎實(shí)質(zhì)密度高，內(nèi)部密度可不均勻，血腫張力大，邊緣膨隆、清晰，增強(qiáng)掃描血腫無(wú)強(qiáng)化。亞急性、慢性期密度逐漸減低，接近于水密度值，內(nèi)部密度均勻，病灶張力減低，諸徑線減小，邊緣變平直甚至凹陷，可見(jiàn)在急性期被血腫擠壓顯示不清的正常腎上腺組織，亞急性期部分病灶增強(qiáng)掃描可見(jiàn)邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，中心強(qiáng)化不明顯，慢性期出現(xiàn)機(jī)化增生時(shí)明顯強(qiáng)化[9]。腎上腺損傷的間接征象急性期為周圍脂肪間隙內(nèi)條索狀、局灶性出血影，亞急性、慢性期可逐漸吸收至完全消失。多數(shù)情況腎上腺損傷后可恢復(fù)正常形態(tài)[10]。

3.腎上腺血腫型損傷鑒別診斷：需與腎上腺腫瘤尤其無(wú)癥狀的占位性病變相鑒別。應(yīng)從以下幾方面鑒別:①臨床癥狀及病史，腎上腺損傷有外傷史，大多數(shù)腎上腺腫瘤無(wú)外傷史，有功能腺瘤臨床有庫(kù)欣氏綜合征或其他表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有異常表現(xiàn)，但也有因外傷檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)功能腎上腺腫瘤的情況，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者一般有原發(fā)病史。②CT表現(xiàn)，腎上腺血腫急性期密度高，邊緣清晰，伴有脂肪內(nèi)條索，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。腎上腺腫瘤密度較低，不均勻，邊緣多清晰，強(qiáng)化程度不一。③隨訪復(fù)查，腎上腺血腫隨訪呈逐漸縮小、吸收表現(xiàn)，密度減低，可完全吸收，腎上腺恢復(fù)正常形態(tài)，腎上腺腫瘤隨訪變化緩慢或增大。

通過(guò)分析本組病例及綜合相關(guān)文獻(xiàn)，作者認(rèn)為根據(jù)臨床病史、癥狀及體征，CT掃描可以基本明確腎上腺損傷的診斷，診斷困難時(shí)，CT隨訪復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察血腫變化情況是簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，能夠在一定程度上減少誤診，使患者免于手術(shù)。

1. 柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,483-483.

2.周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1993, 296-296.

3.王土興,華曉,朱洪良,等. 腎上腺損傷的CT診斷.放射學(xué)實(shí)踐,2004, 19(8): 596-598

4.Atif IR,Philip JK,Mark EL,et al.Adrenal gland hematomas intrauma patients[J]. Radiology, 2004, 230(3): 669 - 675.

5.Gabal- ShehabL, AlagiriM. Traumatic adrenal Injuries[J]. J Urol,2005,173 (4) :1330 - 1331.

6.Burks DW, Miris SE,Shanmuganathan K.Acute adrenal injury after blunt abdominal trauma :CT findings[J].A J R ,1992,158(3):503- 507.

7.張鳳翔,劉智君,張浩亮,等.腎上腺外傷性血腫的CT診斷.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007, 39(10):1204-1205.

8. 金中高,祝躍明,吳曉,等.腎上腺損傷的CT 診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005, 13(5): 362-364.

9. 陳洪亮,刁顯明,杜勇,等.腎上腺外傷性血腫的CT 診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002, 10(2): 112- 114.

10.曹丹慶,蔡祖龍.全身 CT 診斷學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1996.530-530.

11.曹丹慶,蔡祖龍.全身 CT 診斷學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1996.530-530.

12.譚浩. 腎上腺髓樣脂肪瘤的CT和MRI診斷. 中國(guó)CT和MRI雜志.2009，54-56.

CT Findings of Adrenal Gland Injury

LIU Sheng-quan,WANG Qiao-ling, LI Yun,et al. Affiliated Hospital of Taishan Medical College,Taian,Shandong 271000，China

ObjectiveTo discuss the CT manifestations and diagnostic value of adrenal gland injury.MethodsCT features of 14 cases (12 of men, 2of women ) with adrenal gland injury proved by clinic diagnosis or following-up were retrospectively reviewed. 5 cases were performed with enhanced CT scans, 9 cases following- up CT scans.Results13 cases were unilateral (right12, and left1), and 1 cases were bilateral. On CT scans, 11 cases appeared as discrete round or oval masses expanding the adrenal gland, while 3 cases appeared as diffuse irregular hemorrhage obliterating the gland. 10 cases appeared as standingof the peri- adrenal fat caused by blood, and 2 cases appeared as vague margin of the crura of diaphragm. Other organ injurieswere occurred in all the 13 cases. CT following up scanning showed that the density of shadow reduced from margin of hematoma and that the shapes of adrenal gland recovered gradually.ConclusionCT scanning can accurately show various pathologic changes of adrenal gland injury, affording very important values for the diagnosis of adrenal injury.

adrenal gland; injury; tomography,X-ray computed

R586;R814.42

A

(271000)山東省泰安市泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 劉勝全

2009-11-12