謝士成 隋金頗 胡如印

骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)及類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)常同時侵犯雙側(cè)膝關節(jié)，嚴重影響患者的活動功能。對嚴重病損的膝關節(jié)而言，保守治療往往效果較差。人工全膝關節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)始于20世紀60年代，隨著假體設計、材料及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，其療效已被公認，能夠有效解除或緩解膝關節(jié)疼痛，改善功能，糾正畸形，而一次性行雙膝關節(jié)置換術(shù)，具有縮短治療周期、降低治療費用、避免分次手術(shù)的痛苦、利于雙膝關節(jié)功能同步鍛煉等諸多優(yōu)點［2］。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科自2005年3月至2009年1月，由同一治療組醫(yī)生完成雙側(cè)同期人工膝關節(jié)置換術(shù)23例，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組23例，男4例，女19例，年齡38～79歲，平均66.5歲。骨性關節(jié)炎18例，類風濕性關節(jié)炎5例，其中骨性關節(jié)炎患者的年齡均＞60歲。膝內(nèi)翻畸形(平均14°)14膝;膝外翻畸形(平均18°)5膝;膝關節(jié)伸直位僵直畸形2膝;屈曲畸形25 膝(屈曲＜20°14 膝;屈曲＞20°、＜45°8 膝;屈曲＞45°3膝)。骨質(zhì)缺損5膝，其中2膝為股骨側(cè)，3膝為脛骨側(cè)。應用Zimmer Nexgen假體11例(22膝);Zimmer IB-Ⅱ假體2例(4膝);Depuy PFC假體6例(12膝);Link Gemini.MK-Ⅱ假體4例(8膝)，均為后方穩(wěn)定性假體。本組只有6例12膝行髕骨置換，其中RA患者4例8膝，OA患者2例4膝。

2 手術(shù)方法

全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，安裝空氣止血帶。取膝關節(jié)前正中縱形切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路進至關節(jié)腔。徹底清除骨贅、髕下脂肪墊、半月板及前后交叉韌帶等，根據(jù)患者病情松解內(nèi)、外側(cè)副韌帶及后關節(jié)囊以取得軟組織平衡。脛骨髓外定位，保持后傾3°～5°截骨。股骨髓內(nèi)定位，遠端外翻5°～7°截骨，后髁外旋3°截骨并做髁間窩成形。安裝試模，測試關節(jié)活動良好，軟組織平衡后，植入相應假體，骨水泥固定(植入骨水泥固定假體前通知麻醉師監(jiān)測血壓，調(diào)整輸液速度，預防骨水泥性休克)。術(shù)后每膝放置1根引流管，屈曲40°位縫合切口。5膝骨缺損均采用植骨及骨水泥充填的方法修復。對RA患者及髕股關節(jié)病變嚴重的OA患者行髕骨置換(本組有1例RA患者因髕骨厚度不足20 mm未行髕骨置換)，未行髕骨置換時則將髕骨予以修整，邊緣用高頻電刀去神經(jīng)化。

3 術(shù)后處理

雙下肢棉墊彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后閉管5 h后改為自然引流，24～48 h拔除引流管。拔管后即應用低分子肝素鈣抗凝治療1周?？股仡A防感染治療5～7 d。術(shù)后當天即刻開始雙側(cè)踝泵及股四頭肌等長收縮運動10次∕h。術(shù)后1 d開始主動膝關節(jié)伸屈運動及做壓腿動作，盡量使膝關節(jié)伸直。術(shù)后2～3 d開始進行CPM功能鍛煉(2膝股四頭肌V-Y成行除外)，起始角度為40°，每天增加10°，爭取1周內(nèi)膝關節(jié)屈曲活動達到90°。術(shù)后3 d開始直腿抬高鍛煉，借助助行器下地行走并配合各種方式功能鍛煉。

4 結(jié)果

本組23例46個膝關節(jié)置換均手術(shù)順利，平均手術(shù)時間2.5 h。平均每側(cè)術(shù)中出血約100 ml，術(shù)后出血約280 ml。隨訪12～56個月，平均38個月。術(shù)前及術(shù)后評分采用HSS［1］評分系統(tǒng)進行評定。本組術(shù)前HSS評分平均31分，術(shù)后HSS評分平均為89.4分;關節(jié)活動范圍(ROM)，術(shù)前平均76°、術(shù)后平均105°，其中優(yōu)34膝(73.9%)，良9膝(19.6%)，可3膝(6.5%)，差0膝，手術(shù)優(yōu)良率達93.5%;所有患者術(shù)后在疼痛、關節(jié)功能、活動度、畸形及穩(wěn)定性方面均有明顯改善。本組病例術(shù)后無切口感染或深部感染發(fā)生;出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)3膝，經(jīng)溶栓、抗凝等治療后治愈;膝前疼痛2例，其中1例發(fā)生于術(shù)后2個月，另1例發(fā)生于術(shù)后3個月，經(jīng)股四頭肌肌力練習和口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等保守治療，癥狀均得到緩解。無假體松動或下沉等。

5 典型病例

圖1，2 雙膝RA并屈曲畸形

圖3，4 雙側(cè)同期TKA術(shù)后

圖5，6 雙膝OA并內(nèi)翻畸形

圖7，8 雙側(cè)同期TKA術(shù)后

6 討論

經(jīng)過30多年的臨床實踐，人工膝關節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的技術(shù)，它可以給患者提供一個無痛而功能良好的膝關節(jié)。對于雙膝關節(jié)嚴重病損的患者，同期行雙側(cè)膝關節(jié)置換術(shù)，對解除患者關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，糾正關節(jié)畸形，獲得長期穩(wěn)定的療效有重要意義。另外，同期置換可縮短住院時間，降低治療費用，避免分次手術(shù)的痛苦。作者觀察同期行雙側(cè)TKA與分期行雙側(cè)TKA，結(jié)果其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，也未證實分期TKA較同期行雙側(cè)TKA安全［3-4］。本組病例的術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果也充分證實了這一觀點。作者就髕骨是否置換、術(shù)后康復鍛煉及術(shù)后主要并發(fā)癥等進行討論。

6.1 髕骨置換與否 人工膝關節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成功地應用了30年，但是有關髕骨是否置換的問題，仍存在很多爭議。支持者如Boyd等［5］認為置換髕骨可以減少術(shù)后前膝痛的發(fā)生率，建議常規(guī)置換髕骨。反對者如Beight等［6］認為置換并不能提高膝關節(jié)評分，反而會帶來許多并發(fā)癥，如髕骨軌跡不良、髕骨骨折以及髕骨假體磨損和松動等。黃志峰等［7］認為全膝置換時是否置換髕骨應考慮到原發(fā)病、病變程度、假體類型以及患者的活動量和體質(zhì)量等諸多因素，對于骨性關節(jié)炎的患者，髕骨的置換與否對于臨床結(jié)果的影響不大，可以不置換，但手術(shù)時無論髕骨置換與否，應盡量恢復下肢的正常力線和髕骨的正確位置。本組6例12膝置換了髕骨，置換組及未置換組各有1例發(fā)生膝前疼痛。對于是否置換髕骨，作者認為髕骨置換不是簡單的手術(shù)，如果髕骨截骨過多，易造成髕骨骨折;如果髕骨截骨過少，術(shù)后影響膝關節(jié)的活動度，同時增加髕骨的接觸應力，易出現(xiàn)膝前痛;如果髕骨截骨出現(xiàn)傾斜，會獲得不良的髕骨運動軌跡，所以髕骨置換要慎重對待，要根據(jù)患者情況來定，對類風濕性關節(jié)炎和髕股關節(jié)病變嚴重、髕骨破壞較重的骨性關節(jié)炎患者，最好置換髕骨。如患者髕骨較薄，軟骨退變輕，可不置換，尤其是老年人。

6.2 術(shù)后康復鍛煉 術(shù)后康復鍛煉是影響人工膝關節(jié)置換療效的重要因素，如果沒有良好的術(shù)后康復鍛煉，再好的手術(shù)技術(shù)也不能保證優(yōu)良的手術(shù)效果?，F(xiàn)對所有的患者都采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，以便早期主動運動與下床活動及應用CPM進行康復鍛煉(見術(shù)后處理)。CPM功能康復方法自70代問世以來，已在臨床得到廣泛應用，并已成為TKA術(shù)后常用的康復手段。CPM機可以改善關節(jié)活動度，促進康復，清除關節(jié)內(nèi)積血，防止術(shù)后粘連等［8］。本組46膝術(shù)后均應用CPM康復鍛煉，取得了較好的臨床效果。

6.3 術(shù)后主要并發(fā)癥 感染和下肢深靜脈血栓(DVT)是人工膝關節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥。文獻報告TKA術(shù)后感染發(fā)生率約為2% ～4%［9］，一旦發(fā)生感染，將給患者帶來災難性的后果，因此必須高度重視。感染的發(fā)生與多種因素有關，包括糖尿病、類風濕關節(jié)炎、長期大量使用激素等，此外，手術(shù)無菌操作技術(shù)差、手術(shù)室消毒和假體消毒不嚴格也是導致感染發(fā)生的因素。作者采用術(shù)前30 min預防性應用抗生素，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后嚴格的消毒及切口引流充分等有效措施預防術(shù)后感染，使本組患者無一例發(fā)生感染。DVT亦是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥，國內(nèi)多中心臨床研究結(jié)果，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率約為30%，但絕大多數(shù)是無癥狀DVT［9］。本組病例出現(xiàn)DVT 3膝，經(jīng)溶栓、抗凝等治療后治愈。如果TKA術(shù)后發(fā)生DVT，輕者可影響手術(shù)效果，導致術(shù)后關節(jié)功能差，嚴重者可引起心、肺、腦栓塞等，甚至可造成死亡，因此對TKA術(shù)后DVT必須予以足夠的重視。Westrich等［10］在2000年綜合分析以雙側(cè)靜脈造影診斷TKA術(shù)后DVT形成，和以肺部掃描和血管造影檢測肺栓塞的23個研究，其結(jié)果顯示低分子肝素在預防DVT方面比阿司匹林和華法林效果好。對于TKA術(shù)后DVT的發(fā)生重要的在于預防，采用術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣皮下注射1周，術(shù)后當天即刻開始雙側(cè)踝泵及股四頭肌等長收縮運動，早期開始主動膝關節(jié)伸屈運動及直腿抬高鍛煉，早期使用CPM鍛煉，鼓勵患者早期下床活動等措施使本組患者術(shù)后DVT的發(fā)生率很低(6.5%)。

綜上所述，雙側(cè)同期人工膝關節(jié)置換術(shù)是治療雙側(cè)膝關節(jié)疾患的有效方法，臨床療效顯著，具有縮短治療周期、降低治療費用、避免分次手術(shù)的痛苦、利于雙膝關節(jié)功能同步鍛煉等諸多優(yōu)點，并發(fā)癥的發(fā)生率亦無明顯增加。作者認為仔細的術(shù)前評估、充分的術(shù)前設計、嫻熟的手術(shù)技巧及有效的術(shù)后康復鍛煉是同期雙側(cè)人工膝關節(jié)置換術(shù)獲得良好臨床療效的根本保證。但由于創(chuàng)傷大、麻醉時間長、出血量多等因素使手術(shù)的風險性亦隨之增大。因此，對于年齡較大、術(shù)前一般情況較差、合并有心腦血管等內(nèi)科疾病的患者及技術(shù)條件還不成熟的醫(yī)療單位，應慎重選擇雙側(cè)同期人工膝關節(jié)置換術(shù)。

［1］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P.A companison of fourmodels of total knee replacemant prostheses.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:754-765.

［2］Ritter M，Mamlin JA，et al.Outcome implications for the timing of bilateral total knee arthroplasties.Clin Orthop，1997，345:99.

［3］Lame GJ，Hozack WJ，Shu S，et al.Simultaneous bilateral versus unilateral total knee arthroplasty:Outcome analysis.Clin Orthop，1997，345:106.

［4］Cohen RG，F(xiàn)orrest CJ，Benjamin JB.Bafety and efficacy of bilateral total knee arthroplasty.J Arthroplasty，1997，12:497.

［5］Boyd AD，Eward FC，Thomas WH，et al.Long-term cocnplications afters total knee arthroplasty with or without nesurfacing of the patella.J Bone Joint Surg Am，1993，75(5):674-681.

［6］Beight JL，Yao B，Hozack WJ，et al.The patellar"clunk"syndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty.Clin Orthop，1994，(299):139-142.

［7］黃志峰，翁習生，邱貴興，等.髕骨置換與否對全膝關節(jié)置換效果的影響.實用骨科雜志，2007，13(8):449-452.

［8］閏汝蘊，張大成，彭英，等.雙側(cè)全膝關節(jié)置換術(shù)后系統(tǒng)康復的臨床研究.中國康復醫(yī)學雜志，2003，18(9):119.

［9］邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學.人民衛(wèi)生出版社，2005:659-731.

［10］Westrich GH，Haas SB，Mosca P，Peterson M.Meta-analysis thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82-B:795-800.