李宏軍，齊 石

HIV是一種嗜神經(jīng)病毒，可被巨噬細(xì)胞吞噬，通過血-腦屏障侵入腦組織并在腦脊液中增殖。從艾滋病患者的大腦、脊髓、周圍神經(jīng)及腦脊液中均已經(jīng)分離出HIV，電鏡、免疫組化及原位雜交技術(shù)都證實(shí)單核細(xì)胞和多核細(xì)胞中含有HIV[1]。我們用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)在AIDS患者腦組織中檢測出HIV-1 DNA序列，并證明HIV的拷貝數(shù)與病理改變顯著相關(guān)(圖1)。

神經(jīng)系統(tǒng)感染是HIV相關(guān)合并癥最主要的受累器官，也是導(dǎo)致AIDS死亡率上升的主要原因之一。HIV相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體主要包括寄生蟲、真菌、分枝桿菌、病毒、細(xì)菌等[2]。在AIDS患者中，有10%～20%以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀，70%～80%的兒童具有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)。國外報道，經(jīng)尸檢病理診斷的神經(jīng)病理學(xué)異常多達(dá)80%。

AIDS相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病可分為5個方面：①HIV相關(guān)性原發(fā)感染損害，如HIV性腦炎、無菌性腦膜炎等；②神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會性感染，如弓形蟲腦炎、巨細(xì)胞病毒性腦脊髓炎、皰疹性病毒性腦炎、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、隱球菌腦膜炎、結(jié)核菌感染等；③神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤，偶有卡波濟(jì)氏肉瘤(Kaposi's sarcoma)造成損害等；④腦血管性疾病，如腦血管炎、腦出血、萎縮及梗死等；⑤周圍神經(jīng)病變。

1 HIV相關(guān)性原發(fā)感染損害

1.1 HIV性腦炎

HIV腦炎是由于HIV可以直接引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)精神癥狀，主要表現(xiàn)為癡呆，這種疾病稱為HIV腦炎或HIV癡呆綜合征。目前認(rèn)為本病為HIV感染晚期并發(fā)癥，發(fā)生在炎癥免疫抑制者。

發(fā)病機(jī)制：①HIV感染神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血-腦脊液屏障系統(tǒng)受損，微血管的改變也可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害；②HIV嗜神經(jīng)性；③HIV產(chǎn)生的gp120包膜蛋白對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用；④HIV感染的小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞也具有毒性作用，間接地造成神經(jīng)損傷；⑤HIV可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)；⑥兒童患者自身發(fā)育不完善，易遭HIV侵害。

病理改變：HIV腦炎早期大腦形態(tài)無明顯改變，以后出現(xiàn)不同程度的腦萎縮，多見局部萎縮表現(xiàn)，如額葉、顳葉比較明顯，晚期可見腦室擴(kuò)張，腦組織明顯萎縮，重量減輕。HIV腦炎的病灶分布于大腦白質(zhì)和灰質(zhì)中，深部灰質(zhì)(基底核、腦干核團(tuán))病變比較嚴(yán)重；也可見腦組織發(fā)生灶性或大片壞死。鏡下檢查，HIV腦炎以多核巨細(xì)胞形成于小膠質(zhì)結(jié)節(jié)比較有一定特征性，故又有“多核巨細(xì)胞腦炎和結(jié)節(jié)性腦炎”之稱。特征表現(xiàn)為廣泛分布的小膠質(zhì)結(jié)節(jié)浸潤，即小膠質(zhì)細(xì)胞增生，聚集成小結(jié)節(jié)。一般多核巨細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)可視為HIV腦炎的病理診斷依據(jù)(圖2A、2B)。

臨床表現(xiàn)：HIV腦炎主要臨床特征為進(jìn)行性癡呆，表現(xiàn)為智力減退，認(rèn)知能力、運(yùn)動及行為方面的功能障礙。反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，記憶力下降。亦可由共濟(jì)失調(diào)癥狀。診斷：①HIV感染的確切證據(jù)；②患者有進(jìn)行性智力減退及運(yùn)動障礙，持續(xù)數(shù)月；③腦脊液排除其他感染或腫瘤因素；④MR檢查腦萎縮或正常表現(xiàn)。

影像表現(xiàn)：MRI表現(xiàn)為彌漫性或局灶性腦白質(zhì)異常，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦總量減少，呈片狀長T1長T2信號(圖2C、2D)。有研究顯示，在MR DTI上，額葉、胼胝體、海馬ADC值增高[3]。

1.2 無菌性腦膜炎

部分HIV患者HIV陽性時，可出現(xiàn)無菌性腦膜炎，表現(xiàn)為急性發(fā)作的頭疼、畏光、發(fā)熱、腦膜刺激征等。第7對腦神經(jīng)受累，其次是第5對和第8對腦神經(jīng)。也可有精神狀態(tài)改變。因?yàn)楸静∨R床及影像表現(xiàn)均無特異性及特征性，常采用排除法進(jìn)行診斷。

2 神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會性感染

2.1 弓形蟲腦炎

在AIDS患者中，寄生蟲感染以弓形蟲腦炎最常見。在免疫功能正常情況下，弓形蟲感染一般為亞臨床性和自愈性疾病。在免疫功能受到損傷與被抑制時，急性弓形蟲或隱匿性弓形蟲感染復(fù)活，出現(xiàn)播散性感染，以腦、脊髓和心臟受累多見。尤其是發(fā)生在CD4細(xì)胞小于100 cells/μl時，弓形蟲感染是AIDS的診斷定義性疾病，是導(dǎo)致死亡的重要原因。

發(fā)病機(jī)制：弓形蟲是一種人畜共患的病原體，主要通過進(jìn)食經(jīng)消化道傳染。弓形蟲在胃腸道內(nèi)進(jìn)入血管淋巴管，引起蟲血癥，隨血流進(jìn)入腦、心、肺等器官，或經(jīng)淋巴管流入局部淋巴結(jié)。弓形蟲進(jìn)入人體后寄生在各種有核細(xì)胞內(nèi)。在宿主細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞壞死與組織破壞，從細(xì)胞中釋放出的可溶性抗原導(dǎo)致周圍組織炎癥反應(yīng)。

病理改變：弓形蟲腦炎的病理特征為形成多發(fā)膿腫性疾病，最常累及大腦皮髓質(zhì)交界處和大腦基底核部位，也可累及腦干、小腦，偶爾累及脊髓。主要是腦組織多灶性壞死，病灶中心神經(jīng)細(xì)胞變性壞死消失，周圍血管充血，伴淋巴細(xì)胞浸潤和小膠質(zhì)細(xì)胞增生，邊緣部位較易查見弓形蟲假囊和游離速殖子(滋養(yǎng)體)(圖3A、3B)。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，累及神經(jīng)系統(tǒng)時出現(xiàn)頭痛、眩暈、精神錯亂、記憶力喪失、昏迷等精神神經(jīng)癥狀，肢體軟弱、麻木、疼痛、抽搐、偏癱、大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)等局限性癥狀，還可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。腦脊液的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷及鑒別診斷有重要意義[4]。

影像表現(xiàn)：MR T1WI上病變?yōu)榈蛷?qiáng)度信號，T2WI病灶為中等強(qiáng)度信號，周圍水腫帶為高強(qiáng)度信號，靜脈內(nèi)注射對比劑(Gd-DTPA)后，病灶本身呈高信號，而水腫帶不增強(qiáng)(圖3C、3D)。影像檢查也用于弓形蟲的療效評估等[5]。

2.2 巨細(xì)胞病毒性腦脊髓炎

巨細(xì)胞病毒(CMV)腦炎可為先天性或后天性感染。成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷者，是先天性畸形及嬰兒智力障礙的重要原因。CMV感染的自然史很復(fù)雜，在原發(fā)性感染以后排毒，往往持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，然后感染轉(zhuǎn)為潛伏。常有復(fù)發(fā)感染伴重新排毒。甚至在原發(fā)感染后很多年，潛伏病毒再激活，也可能有不同抗原性病毒株的再感染。CMV感染的臨床表現(xiàn)與個體免疫功能和年齡有關(guān)。不論從垂直感染、平行傳播或醫(yī)源性感染所出現(xiàn)的癥狀與體征都是多種多樣的。關(guān)于后天性CMV感染，在臨床中常見于輸血后的單核細(xì)胞增多癥，由于免疫功能缺陷而發(fā)生血管、網(wǎng)膜炎、肺炎以及消化道感染，并且大多數(shù)患者合并格林-巴利氏綜合征(Guillain-Barre syndrome)。

病理改變：CMV感染是由CMV引起的性傳播疾病。CMV為DNA病毒。特征性病變?yōu)楦腥炯?xì)胞增大，細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)分別出現(xiàn)嗜酸性和嗜堿性包涵體。CMV感染在全世界分布，人是CMV的唯一宿主。不同國家及不同經(jīng)濟(jì)狀況感染率不同。成人CMV感染和免疫功能有密切關(guān)系。多累及肺部及腦部(圖4A、4B)。

臨床表現(xiàn)：CMV腦炎多發(fā)生在HIV感染晚期，CD4+T細(xì)胞小于0.05×109/L，或更低情況下，腦CMV可引起精神狀態(tài)的改變，如昏睡、精神錯亂、意識模糊、失語、視力模糊、癲癇發(fā)作、伴發(fā)熱，最后發(fā)展到中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)。

發(fā)病機(jī)制：CMV感染可引起機(jī)體的免疫功能降低，特別是細(xì)胞免疫功能下降。CMV感染對胸腺發(fā)育及脾細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及CTL細(xì)胞的功能有著顯著的影響。

影像表現(xiàn)：MRI表現(xiàn)為腦室周圍片狀長T1長T2信號，也可呈腦白質(zhì)彌漫小斑片狀長T1長T2信號。增強(qiáng)室管膜可出現(xiàn)強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化(圖4C、4D)。影像診斷沒有特異性，腦脊液的CMV DNA的檢查對診斷更有幫助[6]。

2.3 皰疹性病毒性腦炎

單純皰疹病毒(HSV)多引起皮膚黏膜感染，尤其引起單純性病毒性腦炎比較少見。

病理改變：在機(jī)體免疫功能損傷時，HSV復(fù)活并傳播至腦內(nèi)。其病變多呈不對稱性分布，以顳葉中部、海馬回、額葉眶面、頂葉和扣帶回病變最顯著，也可累及下丘腦、延髓、腦橋等處。肉眼可見雙側(cè)顳葉壞死，呈不對稱性，可伴有出血。顯微鏡下見腦實(shí)質(zhì)有出血、壞死、液化，形成急性出血性壞死性腦炎(圖5A、5B)。

臨床表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱和癲癇等神經(jīng)精神癥狀，亦可有虛弱、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、失語等癥狀。

影像表現(xiàn)：MRI表現(xiàn)為額葉、頂葉片狀長T1信號，長T2信號，腦組織水腫明顯，一般不累及殼核，有一定的特征性(圖5C、5D)。也可引起腦膜腦炎，顱神經(jīng)炎[7]。

2.4 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)不常見，通常發(fā)生于AIDS晚期，在AIDS中的發(fā)生率為1%～10%，也有報告稱PML約發(fā)生于四分之一的AIDS患者。PML以多灶性神經(jīng)缺陷為主要特征，病情發(fā)展迅速，病人多在4個月內(nèi)死亡，平均生存期不到1年。

發(fā)病機(jī)制：PML總是發(fā)生于細(xì)胞免疫反應(yīng)缺陷的患者。對PML患者腦組織用電子顯微鏡研究，發(fā)現(xiàn)少數(shù)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)存在由大量乳頭多瘤空泡病毒顆粒組成的包涵體。從PML患者腦組織先后分離到的病毒絕大多數(shù)為JC病毒[8]。原發(fā)感染在兒童時期，病毒潛伏在腎或末梢血單核細(xì)胞中，在一定條件下經(jīng)血流感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，也有報道在PML及非PML患者腦組織中以PCR法可檢出JCV-DNA，說明存在CNS的潛伏感染，但是如何促使其發(fā)生PML，尚待研究。

病理改變：PML病理表現(xiàn)為少突神經(jīng)細(xì)胞受到乳多空病毒的選擇性破壞，引起脫髓鞘。腦白質(zhì)內(nèi)有多灶性損害，形成脫髓鞘融合區(qū)，大腦半球比小腦易于受累，特別是皮質(zhì)下灰、白質(zhì)交界處。尸解見腦白質(zhì)有顆粒狀黃色軟化灶，彌漫而不對稱，融合的病灶可達(dá)數(shù)厘米。組織病理學(xué)所見在多灶性脫髓鞘區(qū)周圍有深染的少突膠質(zhì)細(xì)胞，具毛玻璃樣外觀，其核腫脹，內(nèi)含嗜酸性無定型的病毒包涵體，透射電鏡上病毒呈結(jié)晶狀排列，大小為33～39 nm；見巨大畸形的星形細(xì)胞，具有多形性分葉狀核(圖6A)，常呈怪形。有大量泡沫狀巨噬細(xì)胞，以及組織壞死。

臨床表現(xiàn)：為多灶性癥狀，不對稱。有緩慢發(fā)展的記憶障礙、偏盲、偏癱、語言障礙等。早期癥狀也可為記憶及語言障礙、個性改變等。從病理證實(shí)者看，36%有記憶障礙，35%有視野縮小，33%有單側(cè)或半身輕癱，6%有癲癇樣發(fā)作。少數(shù)患者有思維不能集中，平衡不好，偶見小腦共濟(jì)失調(diào)。80%患者在起病后6～12個月死亡，個別可見一度好轉(zhuǎn)，存活稍長。整個病程中很少有發(fā)熱及頭痛。

影像表現(xiàn)：大腦白質(zhì)有廣泛多發(fā)脫髓鞘改變，呈散在不對稱性分布，小腦、腦干與脊髓病變比較少見。白質(zhì)內(nèi)病灶為多發(fā)性，分布不對稱，常見多灶性低密度區(qū)，呈圓形或橢圓形。注射對比劑后通常無增強(qiáng)反應(yīng)及腫塊影，有時輕度占位效應(yīng)及強(qiáng)化反應(yīng)，偶爾累及灰質(zhì)并引起占位效應(yīng)。MR T1WI為陰性，或顯示低信號病灶，T2WI白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)均勻的高信號病灶(圖6B)，邊界清楚，無占位效應(yīng)，亦無特異性[9]。常為多發(fā)性和不對稱性，一般無明顯占位表現(xiàn)。MR波譜表現(xiàn)為Cr升高，NAA減低(圖6C)，復(fù)查時可見病變進(jìn)行性加重，小病灶也可逐漸融合擴(kuò)大，晚期出現(xiàn)腦萎縮改變。近來，有學(xué)者研究，MT MRI上，PML病灶磁化轉(zhuǎn)移率低，而HIV相關(guān)的白質(zhì)病變磁化轉(zhuǎn)移率僅輕度降低，可以用來鑒別PML病灶與HIV相關(guān)的白質(zhì)病變[10]。

2.5 隱球菌腦膜腦炎

新型隱球菌(cryptococcosis)是一種條件致病菌，艾滋病是重要易感因素。新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致。成年AIDS患者中，隱球菌腦膜腦炎發(fā)生率6%～10%，在AIDS尸檢病例中為11.3%～13.8%。預(yù)后很差。被美國CDC列入AIDS患者的定義性疾病，近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，該病罹患率亦呈增長趨勢。

發(fā)病機(jī)制：廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鴿糞中。新型隱球菌多由呼吸道吸入，可產(chǎn)生一種胞外磷脂酶B，破壞肺泡中的表面活性物質(zhì)，進(jìn)而改變肺組織的物理特性，使菌體較易在肺內(nèi)形成病灶，數(shù)月內(nèi)經(jīng)血行播散至腦或腦膜，引起炎癥反應(yīng)。它主要通過介導(dǎo)對吞噬細(xì)胞的抑制，減少誘發(fā)特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)莢膜厚度與其抗吞噬能力呈正相關(guān)，且主要與多糖莢的高分子量片斷有關(guān)。此外多糖莢膜還通過激活補(bǔ)體、抑制吞噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子IL-6和 IL-1β等，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，使菌體逃避宿主防御系統(tǒng)的清除而致病，可導(dǎo)致腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎；而另一類病毒則傾向于感染神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)生腦炎。常累及第7對，以及第5、8對腦神經(jīng)。

病理改變：隱球菌在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要累及腦膜組織及大腦的基底部。肉眼可見軟組織腫脹，軟腦膜渾濁，腦溝內(nèi)有膠樣組織聚集。內(nèi)含單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和大量的隱球菌包子；也可見巨噬細(xì)胞增生，小灶性肉芽腫形成。肉芽腫樣病變導(dǎo)致動脈血栓形成和多灶性皮質(zhì)梗死、出血，并可擴(kuò)大為隱球菌膿腫，形成占位。鏡下可見隱球菌包子(圖7A、7B)。

臨床表現(xiàn)：AIDS無菌性腦膜炎可見于AIDS各期(除AIDS晚期外)，常累及每7對以及第5、8對腦神經(jīng)。這種急性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害，大多數(shù)可在1～4周內(nèi)恢復(fù)，但亦有少數(shù)人會有持久性損害。AIDS無菌性腦膜炎多表現(xiàn)為急性腦膜炎，但部分患者(約10%)可發(fā)展為慢性。臨床表現(xiàn)急速起病，一般幾小時，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫可達(dá)38～40℃，頭痛，其程度比其他原因發(fā)熱伴隨的頭痛更為嚴(yán)重，可有輕度的神志障礙如嗜睡、昏睡或易激惹， 很少出現(xiàn)精神混亂；木僵或昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光和眼球運(yùn)動時疼痛和肌痛是常見的主訴。也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直和腦膜刺激征，但早期很容易被忽略。一般2～4周后可自行消失，發(fā)展為慢性的患者癥狀可反復(fù)出現(xiàn)。少數(shù)病例還有其他癥狀，如性格行為改變、精神思維障礙、視野缺損、二便失禁以及癲癇發(fā)作等。

影像表現(xiàn)：MR檢查一般無特異性表現(xiàn)。僅見因交通性腦積水引起的腦室擴(kuò)張及輕度腦萎縮，增強(qiáng)掃描可見腦基底底部腦膜強(qiáng)化，與低信號的腦組織形成良好的對比。如果大腦的基底部形成蟲蝕樣多發(fā)小囊腫，MRI呈長T1長T2信號(圖7C、7D)，如果有隱球菌膿腫形成，形成占位，特別在基底節(jié)區(qū)平掃呈囊狀和蜂房狀，長T1長T2信號，周圍腦組織水腫也呈長T1長T2信號。較特異的表現(xiàn)為腦基底部V-R間隙增寬，但需排除其他V-R間隙增寬的疾病[11]。增強(qiáng)后顯示環(huán)狀和蜂窩狀強(qiáng)化(圖7C～7H)。血清及腦脊液中隱球菌莢膜多糖抗原的檢測，能夠診斷神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染[12]。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核

HIV感染患者，估計每年1000人中有35～162人發(fā)生活動性結(jié)核，而非HIV人群每年1000人中有12.9人。結(jié)核可以發(fā)生在AIDS的任何階段及CD4細(xì)胞計數(shù)的任何水平，HIV感染者的結(jié)核發(fā)病越晚，免疫缺陷越嚴(yán)重，臨床及影像表現(xiàn)越不典型。當(dāng)CD4細(xì)胞計數(shù)在350～400 cell/μl水平之上時，AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的發(fā)病率約為5%～10%。HIV的流行使結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢，原發(fā)和繼發(fā)結(jié)核均可發(fā)生在HIV感染早期。細(xì)菌經(jīng)血流播散至軟腦膜，經(jīng)軟腦膜下或室管膜下的結(jié)核性肉芽腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，炎性肉芽腫好發(fā)于基底池腦膜，發(fā)生黏稠的滲出，可引起交通性或梗阻性腦積水、基底池的動脈炎，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可形成肉芽腫和膿腫。

發(fā)病機(jī)制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染大多是結(jié)核分支桿菌，自原發(fā)肺結(jié)核感染灶經(jīng)血液播散至腦脊膜或/和腦實(shí)質(zhì)所致原發(fā)性結(jié)核發(fā)生血行播散停止后，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可有許多結(jié)核菌存留，一旦細(xì)胞介導(dǎo)的免疫發(fā)生變化，結(jié)核菌即可形成小結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)并不擴(kuò)散破入蛛網(wǎng)膜下腔，故不形成腦膜炎，而是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)展，形成外圍有致密纖維的大小不等的結(jié)核球，一般直徑小于1 cm。這些結(jié)核球呈黃白色或灰黃色，與周圍腦組織分界清楚，中心為干酪樣壞死組織或肉芽組織，機(jī)體防御能力強(qiáng)者可完全形成鈣化，極少中心液化形成單純性膿腫。腦膜上的結(jié)核結(jié)節(jié)可擴(kuò)大形成扁平狀結(jié)核球。

病理改變：結(jié)核病典型變現(xiàn)是結(jié)核結(jié)節(jié)與干酪壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)有上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞(Langhans cells)構(gòu)成，中心可見干酪壞死，周圍有纖維母細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，多累及腦膜，也可累及腦實(shí)質(zhì)，形成占位。腦脊液檢查可查到結(jié)核菌(圖8A)。

臨床表現(xiàn)：①表現(xiàn)有低熱、盜汗、消瘦、血沉快等結(jié)核征象；②顱內(nèi)高壓癥狀和局限性腦損害癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫、偏癱、失語，癲癇發(fā)作，小腦損害癥狀如眼震，肢體共濟(jì)失調(diào)。

影像表現(xiàn)：如果累及腦膜，多發(fā)生腦基底部腦膜增厚滲出，MRI增強(qiáng)可見明顯異常強(qiáng)化。如果累及腦實(shí)質(zhì)，在腦內(nèi)可形成多發(fā)的類圓形結(jié)節(jié)，MRI呈長T1長T2信號，周圍水腫明顯，也呈長T1長T2信號，也可見周圍水腫不明顯的結(jié)節(jié)灶[13](圖8B～8D)。因AIDS免疫力低下，進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。

3 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

非霍奇金淋巴瘤：AIDS淋巴瘤發(fā)生率約5%～10%。AIDS淋巴瘤是AIDS的定義性腫瘤。

發(fā)病機(jī)制：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CNS內(nèi)沒有淋巴組織，淋巴瘤可能來源于顱內(nèi)血管的未分化的多潛能間葉細(xì)胞或干細(xì)胞，所以腫瘤與血管關(guān)系密切。近年來通過電鏡和免疫研究發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤屬于免疫系統(tǒng)腫瘤，起源于人體中的間葉細(xì)胞。Simon認(rèn)為，腦組織作為免疫的“特許部位”，潛伏的皰疹病毒能激活B細(xì)胞，使之逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視而發(fā)展為淋巴瘤。

病理改變：非霍奇金淋巴瘤多侵犯大腦基底部、額葉、顳葉、頂葉、側(cè)腦室旁，一般為單發(fā)局限性腫塊，少數(shù)也可發(fā)生多中心生長，累及雙側(cè)大腦，病灶血供豐富，常有出血、壞死。如果病灶累及腦膜和腦室，才形成廣泛浸潤性病變，如果發(fā)生在腦室之內(nèi)，則形成占位。腦淋巴瘤的病理特征為：①瘤細(xì)胞聚集在血管周圍，呈袖套樣排列，類似血管炎表現(xiàn)；②瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，核染色較深，瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤；③瘤細(xì)胞間可有散在吞噬細(xì)胞，呈“滿天星”圖像，吞噬現(xiàn)象比較明顯；④瘤周腦組織可有不同程度的充血水腫，出血變性壞死，伴格子細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生(圖9A)。

臨床表現(xiàn)：頭痛，嘔吐，記憶力下降，意識不清，煩躁，大小便失禁，下肢癱瘓。CD4 15 cell/μl。

影像表現(xiàn)：當(dāng)淋巴瘤表現(xiàn)為腦室周圍浸潤病變時，增強(qiáng)掃描腦膜及腦室，室管膜明顯強(qiáng)化，如果淋巴瘤在腦內(nèi)形成占位，MR T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。增強(qiáng)后腫塊呈不均勻增強(qiáng)。中心多壞死，無強(qiáng)化，邊緣呈“地圖樣”明顯異常強(qiáng)化(圖9B～9D)。有報道稱，腦脊液EB病毒DNA的PCR檢查有助于淋巴瘤的診斷[14]。

4 腦血管性疾病

萎縮及梗死：AIDS患者中約12%～20%伴有腦血管并發(fā)癥。其中，最多見的是單發(fā)或多發(fā)性局灶性腦梗死，也可表現(xiàn)為腦出血和短暫腦缺血發(fā)作[15]。血管性病變大致可分為：①非特異性腦組織充血、水腫和出血；②腦血栓形成、栓塞并引起腦梗死；③急性肉芽腫性腦血管炎；④某些機(jī)會性感染誘發(fā)的血管病變；⑤腫瘤性血管損害。

發(fā)病機(jī)制：HIV相關(guān)性腦梗死是由于HIV的嗜血管性導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷引起的血管內(nèi)膜炎、機(jī)遇性感染或?yàn)E用藥物的并發(fā)癥[16]；結(jié)核、隱球菌性腦膜炎和腦膜血管梅毒為累及血管頻率最高的機(jī)遇性感染；以血管損害為主者也可見于弓形體腦病、霉菌病、皰疹病毒等[17]。進(jìn)而因多種因素使局部動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。由于長期的低灌注引起灰質(zhì)萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知障礙、癡呆[18]。

病理改變：①HIV相關(guān)性腦動脈閉塞6 h以內(nèi)腦組織改變尚不明顯，8～48 h缺血的中心部位軟化、組織腫脹、壞死?；野踪|(zhì)界限不清，出現(xiàn)腦梗死。鏡檢見組織結(jié)構(gòu)混濁，神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞變性、壞死、毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張。周圍可見液體或紅細(xì)胞滲出。動脈阻塞2～3天后，周圍水腫明顯；7～14天，病變區(qū)明顯變軟，神經(jīng)細(xì)胞消失，腦組織開始液化，吞噬細(xì)胞大量出現(xiàn)，星形細(xì)胞增生；21～28天膠質(zhì)細(xì)胞及毛細(xì)血管增生，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成軟化灶。②HIV相關(guān)性分水嶺腦梗死病變部位多位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶。一般認(rèn)為分水嶺梗死多由于血流動力學(xué)障礙所致。③HIV相關(guān)腔隙性腦梗死為病變血管多為直徑100～400 pm的深穿支動脈，故病灶多位于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等，病灶直徑一般為0.2～15 mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔，多個囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當(dāng)高。(圖10A、10B)

臨床表現(xiàn)：腦血管栓塞與梗死的部位及程度有關(guān)。患者可出現(xiàn)純感覺性卒中(偏身感覺障礙)，純運(yùn)動性卒中(共濟(jì)失調(diào)性偏癱，視物模糊或偏盲)。

影像表現(xiàn)：AIDS患者發(fā)生腦血管以外的因素很多，如HIV感染內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，可能誘發(fā)血栓形成，或免疫復(fù)合無聚集，使血管狹窄，在血管因子的作用下，使血管平滑肌和纖維母細(xì)胞增生，也可導(dǎo)致血管狹窄(圖10C～10E)。

5 周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指運(yùn)動神經(jīng)元、感覺神經(jīng)元和植物神經(jīng)元的突起延伸于CNS即腦和脊髓以外的部分，脊髓及腦干下運(yùn)動神經(jīng)元、初級感覺神經(jīng)元、周圍植物神經(jīng)元的病變統(tǒng)稱為周圍神經(jīng)病變。艾滋病患者周圍神經(jīng)發(fā)生形態(tài)改變與功能障礙比較少見，約9%～16%。如優(yōu)勢感覺神經(jīng)病、急性或慢性脫髓鞘性多神經(jīng)病、多神經(jīng)根病、植物神經(jīng)病、神經(jīng)節(jié)炎等。

病理改變：節(jié)段性脫髓鞘、軸索變性、神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)膜單核細(xì)胞炎癥。

我們用原位雜交技術(shù)證實(shí)浸潤血管的單核細(xì)胞內(nèi)有HIV復(fù)制，因此可證明解釋外周神經(jīng)病變的病理機(jī)制。其他感染也可引起神經(jīng)病，如CMV、梅毒、自身免疫介導(dǎo)性攻擊、各種中毒性、代謝性和營養(yǎng)因素、神經(jīng)和神經(jīng)根的腫瘤浸潤等，少部分患者發(fā)病在HIV感染發(fā)病之前出現(xiàn)癥狀。

6 總結(jié)

AIDS相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)感染和腫瘤在AIDS影像學(xué)疾病譜中占重要位置，MRI是診斷神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)疾病的不可替代的檢查手段，早期預(yù)防、早期診斷、正確診斷是改善患者生活質(zhì)量和延長患者生命的關(guān)鍵，但隨著病人生命延長，多病原體相繼感染的機(jī)會增多，增加了AIDS相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)感染的復(fù)雜性、多重性給我們在臨床工作中提出了提出新的要求和挑戰(zhàn)；筆者認(rèn)為首先熟悉并做好AIDS各系統(tǒng)并發(fā)癥分型，再根據(jù)各分型的疾病譜結(jié)合免疫指標(biāo)進(jìn)行逐一排除，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。HIV相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床病史的進(jìn)展過程及實(shí)驗(yàn)室檢查可以更進(jìn)一步明確診斷，達(dá)到具有針對性，個性化診斷，更好地服務(wù)于臨床。

[1]邵一鳴,譯.艾滋病病毒與艾滋病的發(fā)病機(jī)制.北京:科學(xué)出版社,2000:171-185.Shao YM. HIV and the Pathogenesis of AIDS. 2ed.Beijing: Sci Press, 2000:171-185.

[2]The National Institutes of Health (NIH)the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America (HIVMA/IDSA). Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIVInfected Adults and Adolescents[EB/OL]. MMWR, 2009.[Accessed 15 April 2009.]Available from URL: http://aidsinfo.nih.gov/contentf i les/Adult_OI_041009.pdf

[3]McMurtray A, Nakamoto B, Shikuma C, et al.Diffusion-tensor MR imaging of the brain in human immunodeficiency virus–positive patients. Am J Neuroradiol, 2005, 26(9): 2275-2281.

[4]Cingolani A, De Luca A, Ammassari A, et al. PCR detection of Toxoplasma gondii DNA in CSF for the differential diagnosis of AIDS-related focal brain lesions. J Med Microbiol, 1996, 45(6): 472-476.

[5]Beraud G, Pierre-Fran?ois S, Foltzer A, et al.Cotrimoxazole for treatment of cerebral toxoplasmosis: An observational cohort study during 1994–2006. Am J Trop Med Hyg, 2009, 80(4): 583–587.

[6]Miller RF, Lucas SB, Hall-Craggs MA, et al. Comparison of magnetic resonance imaging with neuropathological fi ndings in the diagnosis of HIV and CMV associated CNS disease in AIDS. J Neurol Neorosurg Psychiatry, 1997,62(4): 346-351.

[7]Bert RJ, Samawareerwa R, Melhem ER. CNS MR and CT fi ndings associated with a clinical presentation of herpetic acute retinal necrosis and herpetic retrobulbar optic neuritis: Five HIV-infected and one non-infected patients.Am J Neuroradiol, 2004, 25(10): 1722–1729.

[8]Wüthrich C, Cheng YM, Joseph JT, et al. Frequent infection of cerebellar granule cell neurons by polyomavirus JC in progressive multifocal leukoencephalopathy. Neuropathol Exp Neurol, 2009,68(1): 15–25.

[9]Hurley RA, Ernst T, Khalili K, et al. Identif i cation of HIV-associated progressive multifocal leukoencephalopathy:magnetic resonance imaging and spectroscopy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2003, 15(1): 1-6.

[10]Ernst T, Chang L, Witt M, et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy and human immunodeficiency virus–associated white matter lesions in AIDS:Magnetization Transfer MR imaging. Radiology, 1999,210(2): 539–543.

[11]Miszkiel KA, Hall-Craggs MA, Miller RF, et al. The spectrum of MRI findings in CNS cryptococcosis in AIDS. Clin Radiol, 1996, 51(12): 842-850.

[12]Lee SC, Casadevall A, Dickson DW. Immunohistochemical localization of capsular polysaccharide antigen in the central nervous system cells in cryptococcal meningoencephalitis. Am J Pathol, 1996, 148(4): 1267-1274.

[13]Whiteman M, Espinoza L, Post MJ, et al. Central nervous system tuberculosis in HIV-infected patients: clinical and radiographic findings. Am J Neuroradiol, 1995, 16(6):1319-1327.

[14]Bossolasco S, Cinque P, Ponzoni M, et al. Epstein-Barr virus DNA load in cerebrospinal fluid and plasma of patients with AIDS-related lymphoma. J Neurovirol,2002, 8(5): 432-438.

[15]Connor MD, Lammie GA, Bell JE, et al. Cerebral Infarction in Adult AIDS Patients Observations From the Edinburgh HIV Autopsy Cohort. Stroke, 2000, 31(9): 2117-2126.

[16]Gillams AR, Allen E, Hrieb K, et al. Cerebral infarction in patients with AIDS. Am J Neuroradiol, 1997, 18(8):1581-1585.

[17]Chetty R. Vasculitides associated with HIV infection. J Clin Pathol, 2001, 54(4): 275-278.

[18]McMurtray A, Nakamoto B, Shikuma C, et al. Cortical atrophy and white matter hyperintensities in HIV:The Hawaii aging with HIV cohort study. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(4): 212–217.