馬 軍

近期，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)治療與技術(shù)評(píng)定小組發(fā)布了《磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)在缺血性卒中的診斷價(jià)值-循證指南》（以下簡稱《指南》），《指南》的全文發(fā)表于《神經(jīng)病學(xué)》（Neurology, Jul 2010; 75: 177-185）雜志。本文對(duì)《指南》的主要內(nèi)容進(jìn)行介紹，對(duì)其采用的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)進(jìn)行解讀。

1 《指南》制定的背景

卒中是西方國家第三位致死原因和第一位的致殘?jiān)?，是我國第一位的致死原因。目前在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用于急性缺血性卒中治療的惟一通過認(rèn)證的藥物是靜脈注射組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)，tPA的應(yīng)用又受到時(shí)間窗、CT應(yīng)用局限性和出血風(fēng)險(xiǎn)等因素的限制。

就卒中診斷而言，平掃CT具有廣泛的普及性，且可高特異性地鑒別急性顱內(nèi)出血和缺血性卒中，因而成為目前急性卒中的首選診斷方法。CT診斷急性缺血性卒中的敏感性依梗死影像表現(xiàn)、檢查距發(fā)病時(shí)間、研究人群和其他變量而不相同，其總體敏感性介于12%～92%，而在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)其敏感性大致為40%～60%。盡管CT對(duì)急性腦卒中的診斷準(zhǔn)確性從沒有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估，CT已經(jīng)成為事實(shí)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由于平掃CT在缺血性卒中最初幾小時(shí)內(nèi)的診斷敏感性較低，因此，需要有一個(gè)對(duì)溶栓和其他卒中治療更為準(zhǔn)確的診斷手段。磁共振新技術(shù)如DWI和PWI為卒中診斷提供更為豐富的信息，其實(shí)用性和可操作性為卒中診斷的提高提供了可能。

DWI測(cè)量的是水在組織中的布朗運(yùn)動(dòng)，在血管阻塞發(fā)生數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)缺血組織表現(xiàn)為高信號(hào)，機(jī)制是表面擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)的下降。ADC值的下降首先發(fā)生在細(xì)胞內(nèi)間隙，引起膜離子平衡失調(diào)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫。在許多病例中，ADC值的下降和在DWI像上的高信號(hào)代表可恢復(fù)的腦組織，因此能區(qū)分急性、亞急性或陳舊的病灶，DWI成像需與T2加權(quán)像和ADC圖聯(lián)合使用。

PWI可以測(cè)量毛細(xì)血管灌注情況，在臨床和研究中最常使用的方法是磁敏感對(duì)比劑增強(qiáng)技術(shù)，即靜脈團(tuán)注順磁性對(duì)比劑，跟蹤其信號(hào)變化，測(cè)量多種腦血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)指標(biāo)，如腦血容量(cerebral blood volume，CBV)，平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(mean transit time，MTT)，峰值時(shí)間(time to peak，TTP)，腦血流速(cerebral blood flow，CBF)，這些數(shù)據(jù)是從信號(hào)-時(shí)間曲線上取得的半定量數(shù)據(jù)，參數(shù)圖能夠顯示灌注降低區(qū)域。

然而，關(guān)于磁共振對(duì)卒中檢查的臨床應(yīng)用的可行性一直存在爭論。由于尚無與神經(jīng)病理相匹配的急性缺血性卒中的影像診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而多采用隨診CT或常規(guī)MRI影像診斷和臨床診斷模式。

基于上述原因，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)力圖尋求MRI在急性缺血性卒中診斷上的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，以期回答以下兩個(gè)問題：

1.與其他現(xiàn)行的影像技術(shù)、影像隨診、臨床隨診和出院診斷相對(duì)照，DWI和PWI診斷急性缺血性卒中的敏感性和特異性如何？

2.DWI和PWI所示病變大小能否預(yù)測(cè)最初臨床嚴(yán)重程度、最終梗死大小和臨床預(yù)后？

雖然這兩個(gè)問題僅僅從診斷準(zhǔn)確性角度提出，但在臨床上應(yīng)用MRI或是CT依賴于許多其他因素，而這些因素并不在AAN此次評(píng)估范圍之列。

2 《指南》分析過程采用的方法

此次分析工作由神經(jīng)病學(xué)家、神經(jīng)放射學(xué)家、放射學(xué)家組成工作小組共同承擔(dān)。

本小組對(duì)2008年1月后的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，選擇的數(shù)據(jù)庫包括Medline(建于1966年)、Embase(建于1974年)、Biosis(建于1969年)、Sci(建于1990年)。

針對(duì)問題1的文章摘要有429篇(DWI)和213篇(PWI)，針對(duì)問題2的有210篇。兩位小組成員復(fù)習(xí)了每一篇摘要，排除指標(biāo)如下：①與急性缺血性卒中出現(xiàn)癥狀后12小時(shí)(問題1)或24小時(shí)(問題2)不相關(guān)或與兩個(gè)問題均不相關(guān)；②與DWI或PWI不相關(guān)(如：CT、T2加權(quán)成像、Xe-CT、PET、SPECT)；③病例報(bào)告或病例數(shù)小于15的報(bào)道；④綜述；⑤給主編的信或評(píng)論；⑥兒科患者或非人類個(gè)體；⑦非臨床的(如：技術(shù)進(jìn)展)。這些待選文章經(jīng)全體小組成員討論之后，最終形成一個(gè)問題表。

針對(duì)問題1，小組選擇12小時(shí)為時(shí)間窗。在最初幾小時(shí)內(nèi)，DWI和PWI具有較高的診斷準(zhǔn)確性，針對(duì)急性卒中的有效治療性與發(fā)病后時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。針對(duì)問題2，小組選擇24小時(shí)和樣本數(shù)量為30或以上作為納入標(biāo)準(zhǔn)。此外，排除了已經(jīng)接受溶栓治療的、因而可能造成對(duì)DWI和PWI預(yù)測(cè)價(jià)值產(chǎn)生混淆的患者。

證據(jù)分級(jí)：應(yīng)用4層分類計(jì)劃將證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，分為診斷性文章(問題1)和預(yù)后性文章(問題2)，推薦是基于不同證據(jù)的水平上，如果同一組內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)以上相同文章則被認(rèn)為是同一患者選用不同分析，如此，具有最高級(jí)別的證據(jù)和患者號(hào)(數(shù)量)被納入。經(jīng)過選擇，小組成員討論可能與之相關(guān)的出版物，這些出版物可能改變推薦水平。選擇納入還是排除均經(jīng)協(xié)商確定。

3 基于兩個(gè)問題的分級(jí)研究與證據(jù)分析

問題1：與其他現(xiàn)行的影像技術(shù)、影像隨診、臨床隨診和出院診斷相對(duì)照，DWI和PWI診斷急性缺血性卒中的敏感性和特異性如何？

小組確定對(duì)62項(xiàng)研究做分析，其中26項(xiàng)研究由于患者與其他研究相重疊而被排除。在余下的36項(xiàng)研究中，32項(xiàng)由于包括了III級(jí)(n=4)和IV級(jí)(n=28)證據(jù)而沒有被討論。

就DWI而言，包含了1項(xiàng)I級(jí)和3項(xiàng)II級(jí)研究；所有PWI的研究都是IV級(jí)研究。I級(jí)研究包含過去18個(gè)月中急診科收入院的356例可能的急性卒中患者，評(píng)估了MR(DWI和梯度回波)和CT檢查的準(zhǔn)確性，其中包含了缺血性卒中、非缺血性卒中和疑似卒中患者。疑似卒中患者行MR檢查較CT平均早34分鐘。在不知道患者臨床情況和CT-DWI配對(duì)的情況下，2名神經(jīng)放射學(xué)家和2名神經(jīng)病學(xué)家分別對(duì)所有的影像做了閱片。在發(fā)病最初的12小時(shí)內(nèi)掃描的221例患者的亞組中，大部分閱片者通過MR更能較準(zhǔn)確(與CT相比)地診斷出缺血性腦卒中(94 vs 22，P＜0.0001)。其優(yōu)勢(shì)比(OR)為25(95% 置信區(qū)間[CI]8～79)，說明影響數(shù)量足夠大，從而得到A級(jí)推薦。差異的指導(dǎo)性及重要性同樣也體現(xiàn)在發(fā)病最初3小時(shí)內(nèi)掃描的90例患者中，和最后的出院診斷比較(根據(jù)隨診影像檢查和臨床癥狀診斷)，DWI的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別是77%、96%和86%，而CT分別為16%、97%和55%。可能是受到選擇偏倚的影響，由于樣本中缺少非卒中的對(duì)照組及不典型的輕度卒中患者(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分中位數(shù)為4)，DWI的敏感性低于其他序列。對(duì)于做出出院診斷的臨床醫(yī)生來說，所有的影像圖像都可以在醫(yī)院的醫(yī)療記錄中獲得，因此根據(jù)基線影像做最后診斷的實(shí)施是受到限制的。

II級(jí)的前瞻性研究評(píng)估了50例缺血性卒中患者和4例短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的患者，在卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患者隨機(jī)進(jìn)行MR及CT檢查。在臨床病程、CT及MR檢查的基礎(chǔ)上得出卒中的獨(dú)立診斷。5名卒中專家及4名住院醫(yī)師分別對(duì)影像圖像作出了獨(dú)立的診斷。這些醫(yī)師知道這是一組缺血性卒中的患者，但是并不了解患者的癥狀和體征。專家檢查梗死的敏感性和特異性明顯高于DWI和CT的敏感性(分別為91%和61%))及準(zhǔn)確性(分別為91%和61%)。DWI(k=0.84)的病灶檢查評(píng)估者間的變異度明顯好于CT(k=0.51)。即使評(píng)估者經(jīng)驗(yàn)有限，DWI仍較CT有更好的評(píng)估者間的一致性、準(zhǔn)確性及敏感性。

缺血性和出血性卒中的區(qū)分研究采取的是II級(jí)前瞻性的多中心研究，包含62例出血性或缺血性卒中的患者，并在6小時(shí)內(nèi)(平均時(shí)間是3小時(shí)23分鐘)通過DWI、T2WI、T2*WI對(duì)其評(píng)估，從出血性卒中患者中區(qū)分出缺血性卒中的患者。根據(jù)基線CT、隨診影像、臨床癥狀得出腦出血和缺血性卒中的診斷。3名評(píng)估者采用盲法獨(dú)立評(píng)估了所有圖像。所有缺血性腦卒中和腦出血患者都被正確診斷。因?yàn)檫@項(xiàng)檢查的目的就是評(píng)估在最初的6小時(shí)內(nèi)MR DWI序列能否從腦出血的患者中區(qū)別出缺血性腦卒中患者，患者和對(duì)照組之間的范圍比較窄。這項(xiàng)研究與CT和MR對(duì)于診斷缺血性卒中和腦出血的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。盡管如此，后者在這篇報(bào)道的參數(shù)之外，并沒有進(jìn)一步的發(fā)表。

最后的II級(jí)前瞻性研究將100例患者的DWI和CT作比較，采用盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析。在臨床癥狀出現(xiàn)的6小時(shí)內(nèi)先行CT檢查，隨后在癥狀出現(xiàn)后的7小時(shí)內(nèi)行MR DWI檢查。因?yàn)?9例患者接受了人組織型纖溶酶原激活劑治療，所以此項(xiàng)研究由于問題2而被排除。5名讀片者采用盲法對(duì)CT和DWI應(yīng)用ASPECTS評(píng)分，并通過隨診的影像證實(shí)了此評(píng)分。ASPECTS是一個(gè)正規(guī)的源于CT的評(píng)分系統(tǒng)，可以評(píng)估大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的缺血性病變程度。CT和DWI的ASPECTS評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.001)。在ASPECTS評(píng)分8～10分的CT掃描中，81%的DWI的ASPECTS評(píng)分為8～10分。66%的患者早期CT即發(fā)生改變(CI 56～75)，81%的患者DWI異常(CI 72～88，無意義)。盡管如此，CT的ASPECTS評(píng)分的中位數(shù)是9，DWI評(píng)分的中位數(shù)是8，這說明后者顯示病灶更加明顯。

表1總結(jié)了問題1的4項(xiàng)I級(jí)和II級(jí)研究的結(jié)果。

結(jié)論：對(duì)于診斷發(fā)病最初12小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中，DWI較CT有優(yōu)勢(shì)(具有較大影響的1項(xiàng)I級(jí)研究)，DWI在評(píng)估出血性腦卒中的準(zhǔn)確性超出了此研究的范圍，尚沒有超過IV級(jí)以上證據(jù)能夠確定PWI的診斷準(zhǔn)確性。

問題2：DWI和PWI所示病變大小能否預(yù)測(cè)最初臨床嚴(yán)重程度、最終梗死大小和臨床預(yù)后？

小組成員分析了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的8項(xiàng)相關(guān)研究，其中，4項(xiàng)Ⅳ級(jí)研究僅評(píng)估了基線水平的DWI和PWI病變體積和慢性病變體積的相關(guān)性； 1項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究僅評(píng)估了基線水平的DWI和PWI病變體積和臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性；2項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究和1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究分析了臨床和形態(tài)學(xué)的轉(zhuǎn)歸。這些研究都沒有對(duì)CT和MRI預(yù)測(cè)以上轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較。

有一項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究探討DWI對(duì)于癥狀發(fā)生24小時(shí)內(nèi)的后循環(huán)缺血臨床放射學(xué)相關(guān)性是否有用，以及在后循環(huán)卒中的患者中NIHSS評(píng)分與病變體積是否具有相關(guān)性。根據(jù)影像表現(xiàn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，631例患者中的115例具有后循環(huán)缺血的癥狀(18%)。在這115例患者中，40例符合關(guān)于時(shí)間窗和有效的影像學(xué)信息的納入標(biāo)準(zhǔn)。40例患者均可在DWI上檢測(cè)出與患者癥狀相符的急性病變，但在T2WI上只有16例患者可檢測(cè)到。急性期病變體積與NIHSS評(píng)分無相關(guān)性(n=40；rho=0.3；P=0.06)。作者得出的結(jié)論為，相對(duì)于T2WI來說，DWI對(duì)于急性后循環(huán)卒中的診斷準(zhǔn)確性更高，并且提出DWI病變體積與NIHSS評(píng)分無相關(guān)性的原因在于NIHSS評(píng)分在評(píng)估后循環(huán)卒中癥狀時(shí)不如前循環(huán)有效。

另一項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究應(yīng)用DWI對(duì)50例診斷為急性缺血大腦中動(dòng)脈供血區(qū)卒中(持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí))進(jìn)行評(píng)估。34例于慢性期在T2WI上進(jìn)行體積測(cè)量(中位數(shù)7.5周)。急性期病變體積與急性期(r=0.56～0.61，P＜0.0001)和慢性期(r=0.63，P＜0.0001)NIHSS評(píng)分以及慢性期病變體積(r=0.84～0.90，P＜0.0001)具有相關(guān)性。急性期DWI上病變體積與慢性期Barthel指數(shù)的相關(guān)性適中(r= -0.33，P=0.034)。

還有一項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究在對(duì)急性缺血性卒中的患者進(jìn)行雙盲的神經(jīng)保護(hù)藥物安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)價(jià)DWI和PWI的圖像特征?；颊叩募毙匀毖宰渲械陌Y狀均在治療前或24小時(shí)以內(nèi)(含24小時(shí))發(fā)作，NIHSS評(píng)分為≥5分，并且病變經(jīng)DWI測(cè)量體積為大腦灰質(zhì)1～120 ml病變。在100例患者中有81例得到可靠的MR測(cè)量結(jié)果?；€水平的DWI和PWI病變體積與基線水平的NIHSS評(píng)分具有相關(guān)性(分別為r=0.64和r=0.49，兩者均P＜0.0001)?；€DWI體積和12周隨訪時(shí)的病變體積也具有相關(guān)性(r=0.79，P＜0.0001)。作者得出結(jié)論即病變體積和臨床評(píng)測(cè)具有明顯的相關(guān)性，印證了文獻(xiàn)中小樣本量研究的結(jié)果，并提示這種相關(guān)性支持DWI在卒中臨床試驗(yàn)中可以作為一項(xiàng)臨床十分有意義的替代標(biāo)記。

一項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究的目的在于探索急性NIHSS評(píng)分和急性卒中體積(急性期DWI和PWI檢查決定的)的關(guān)系在右側(cè)卒中和左側(cè)卒中之間是否有差別。這種差別可能很重要，如果在臨床試驗(yàn)或指定治療計(jì)劃當(dāng)中NIHSS評(píng)分較低通?？膳懦覀?cè)大腦半球卒中?；仡櫺苑治?53例患者卒中發(fā)作24以內(nèi)的MRI圖像，急性NIHSS評(píng)分和急性DWI病變體積之間(右側(cè)r=0.48，左側(cè)r=0.58，P＜0.0001)，以及急性NIHSS評(píng)分和PWI低灌注區(qū)體積之間(右側(cè)r=0.62，左側(cè)r=0.60，P＜0.0001)均有相關(guān)性。然而，多因素線性回歸顯示在隨訪T2圖像上的卒中體積相同的情況下，右側(cè)急性NIHSS評(píng)分較左側(cè)更低(P=0.03)。作者得出結(jié)論即盡管實(shí)質(zhì)上由DWI和PWI決定的急性卒中體積相同，但右側(cè)大腦半球卒中NIHSS評(píng)分較低，這些顯像模式對(duì)于鑒別哪些患者適合急性卒中治療可能比NIHSS評(píng)分更有用。

表2 基于問題2的II類證據(jù)研究

在Logistic回歸模型中，基線NIHSS評(píng)分、卒中發(fā)作到DWI檢查的時(shí)間以及基線DWI病變體積的綜合是臨床轉(zhuǎn)歸(3個(gè)月時(shí)Barthel指數(shù))的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該模型經(jīng)過外部有效驗(yàn)證具有77%的敏感性和88%的特異性。一項(xiàng)類似的63例患者的回顧性研究評(píng)估基線DWI病變體積是否是功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這兩項(xiàng)研究中誘導(dǎo)組合驗(yàn)證組樣本量都很少。

表2將問題2中提到的3項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究的結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。

結(jié)論：基線DWI病變體積可能預(yù)測(cè)基線水平臨床卒中的嚴(yán)重程度和前循環(huán)卒中癥候群最終的病變體積(多項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究)，并且在預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸方面與NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)的準(zhǔn)確性相似(1項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究)?；€DWI病變體積可能不能預(yù)測(cè)后循環(huán)卒中癥候群的基線NIHSS評(píng)分(1項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究)?；€PWI病變體積可以預(yù)測(cè)基線臨床卒中的嚴(yán)重程度(1項(xiàng)Ⅱ級(jí)研究)。

4 《指南》的6個(gè)推薦意見

1.在患者出現(xiàn)癥狀12小時(shí)內(nèi)，DWI診斷急性缺血性卒中優(yōu)于非增強(qiáng)CT(A級(jí)證據(jù))。

2.目前尚無充分的證據(jù)支持或反對(duì)PWI在診斷急性缺血性卒中的價(jià)值(U級(jí)證據(jù))。

3.基線DWI病變體積有助于預(yù)測(cè)前循環(huán)卒中綜合征的嚴(yán)重程度和最終梗死體積(B級(jí)證據(jù))。

4.基線DWI病變體積可能不能預(yù)測(cè)后循環(huán)卒中癥候群的基線NIHSS評(píng)分(C級(jí)證據(jù))。

5.基線DWI病變體積與NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)一樣有助于預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸(C級(jí)證據(jù))。

6.基線PWI病變體積有助于預(yù)測(cè)基線臨床卒中的嚴(yán)重程度(C級(jí)證據(jù))。

5 《指南》的兩點(diǎn)補(bǔ)充

出現(xiàn)急性神經(jīng)功能障礙的患者，CT平掃可以用來評(píng)估梗死并排除出血和其他一些可能酷似卒中的結(jié)構(gòu)性病變。我們報(bào)告中的證據(jù)表明，就臨床和影像學(xué)結(jié)果而言，DWI診斷急性缺血性卒中準(zhǔn)確且優(yōu)于CT，但在臨床實(shí)踐中，實(shí)用性、成像方式的成本及醫(yī)療管理的需求共同決定急性期要進(jìn)行何種檢查。

DWI診斷急性缺血性卒中的真實(shí)敏感性不是100%，在急診評(píng)估為可疑卒中患者組成的一般樣本中約為80%～90%。許多初始病例系列及小規(guī)模的CT對(duì)比研究報(bào)道，DWI對(duì)高選擇性亞組患者卒中超急性期的診斷敏感性接近100%。但DWI陰性卒中的報(bào)道越來越多。輕度(微小)卒中，發(fā)生在腦干部位，及發(fā)病最早期都可能造成缺血性卒中的DWI假陰性，隨著成像技術(shù)的不斷提高，這種情況會(huì)越來越少。

DWI掃描陰性在TIA中很常見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40.1%臨床上診斷為TIA的患者(10項(xiàng)研究，234/584患者)可出現(xiàn)急性缺血性DWI損傷，發(fā)現(xiàn)這與癥狀持續(xù)有關(guān)。其中只有一項(xiàng)研究涉及到癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)進(jìn)行DWI檢查。一項(xiàng)新近研究預(yù)計(jì)，基于DWI的診斷，其流行病學(xué)影響將會(huì)減少每年TIA發(fā)生率(33%)，但增加美國卒中的發(fā)生率。

6 《指南》對(duì)未來研究的5條建議

1.要進(jìn)行對(duì)PWI在急性卒中診斷應(yīng)用的前瞻性的研究。

2.低灌注仍然是卒中的一個(gè)關(guān)鍵病理生理學(xué)機(jī)制。但是仍不知道在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)CBF絕對(duì)值是否足以診斷或預(yù)測(cè)組織轉(zhuǎn)歸。如果能夠確認(rèn)該血流動(dòng)力學(xué)的預(yù)測(cè)價(jià)值，不用定量技術(shù)(例如，15O-PET掃描)而僅采用半定量或定性評(píng)估就足夠了。PWI技術(shù)在提供更多的定量參數(shù)方面已初露端倪。就急性卒中而言，應(yīng)進(jìn)一步研究以確認(rèn)哪種目前或未來的方法可更好的診斷及評(píng)價(jià)預(yù)后，在允許PWI使用于急性卒中上亦應(yīng)形成共識(shí)。

3.整合臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)合DWI、MRA及PWI相關(guān)參數(shù)，進(jìn)行以提高診斷效用和預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸及組織活性為目標(biāo)的研究。

4.DWI及PWI相關(guān)參數(shù)與治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)及治療反應(yīng)的標(biāo)志檢查的作用需要繼續(xù)研究。這些針對(duì)擴(kuò)展急性卒中治療指征的方法有待確認(rèn)。

5.確定發(fā)病最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)DWI病變體積的預(yù)測(cè)價(jià)值和PWI檢查的其他潛在價(jià)值，以及適應(yīng)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本收益問題都需要進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

《指南》以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，指出DWI診斷急性缺血性卒中上幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：①在出現(xiàn)癥狀12小時(shí)內(nèi)，DWI診斷急性缺血性卒中優(yōu)于非增強(qiáng)CT；②基線DWI病變體積有助于預(yù)測(cè)前循環(huán)卒中綜合征的嚴(yán)重程度和最終梗死體積；③基線DWI病變體積有助于預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸；④基線DWI病變體積有助于預(yù)測(cè)基線臨床卒中的嚴(yán)重程度。《指南》具有臨床指導(dǎo)價(jià)值和推廣應(yīng)用價(jià)值。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院戴建平教授點(diǎn)評(píng)：

醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)急性缺血性卒中的診斷一直做著努力的嘗試，在判斷缺血或最終梗死的大小以及預(yù)后方面，在判斷組織的可逆與不可逆方面，在提供客觀的個(gè)體化影像評(píng)價(jià)方面都取得了許多令人興奮的成果?；谶@些研究成果，《指南》以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，明確磁共振DWI在急性缺血性卒中的診斷價(jià)值，首次正式確認(rèn)了在急性缺血性卒中診斷上DWI成像是最敏感的手段，具有重要意義，是令臨床和影像科醫(yī)生鼓舞的事。

雖然《指南》明確了在急性缺血性卒中診斷上DWI優(yōu)于CT，但是由于CT的普及性和在急診工作中的方便性，以及磁共振對(duì)患者要求較高(如不能戴心臟起搏器等)，在急診臨床應(yīng)用上，磁共振檢查并不能完全取代CT。

“時(shí)間就是腦”，在高效率的卒中診治團(tuán)隊(duì)中，放射科醫(yī)師的參與十分重要，他們的積極配合與協(xié)作是患者得到及時(shí)救治的保證。北京天壇醫(yī)院放射科開展24小時(shí)的急診磁共振檢查已有5年時(shí)間，其采用的DWI、PWI成像為眾多缺血性卒中患者帶來了救治機(jī)會(huì)。盡管如此，我們也一直積極關(guān)注和評(píng)價(jià)影響卒中患者臨床預(yù)后的卒中神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

《指南》為臨床不再以固定的時(shí)間窗來選擇適合的病例進(jìn)行溶栓治療提供新的指導(dǎo)；DWI基線圖就像腦急性缺血的一幅病理生理組織圖，隨著溶栓治療的進(jìn)行，這幅圖也在發(fā)生變化，它對(duì)梗死的最終結(jié)局、患者預(yù)后的預(yù)測(cè)都提供了形象的可靠依據(jù)。雖然目前腦血管病的治療尚未得到切實(shí)的改變，但《指南》畢竟為改善卒中患者的預(yù)后帶來了新的希望。

Comment from Prof. Jian-ping DAI:

From identification of acute ischemia to prediction of final infarction size and recognition of penumbra to prediction of clinical outcome, medical imaging is continuously working and provides useful information. Based on these results, American Academy of Neurology publishes the guideline in which the significance of clinical use of DWI in ischemic stroke is stressed. It is the first time that the specific value of DWI in the diagnosis of acute ischemic stroke is off i cially conf i rmed.

This guideline might guide the physicians to select suitable patients for thrombolytic therapy not based on a fixed time window. The guideline draws a pathophysiology picture of acute ischemia on DWI baseline map. This picture changes as the therapy goes on. The prediction of the prognosis of stroke patients has been provided on a sound basis from the picture.Although the treatment of cerebrovascular disease has not been a real transformation, the guideline improves the prognosis and brings a light for future practice.

Although it is clarified in the guideline that DWI is superior to CT in the diagnosis of ischemic stroke, MRI can not fully replace CT in emergency department in many situations because of the advantages of CT. Exploring the possibilities of CT perfusion as well as other CT information for diagnosis of ischemic stroke is the task for neuroradiologist.

“Time is brain”. The eff i cient participation of neuroradiologist in the stroke unit team is important for the fate of stroke patients. An active collaboration and cooperation among the stroke unit team members offers a timely treatment guarantee. Beijing Tiantan hospital established the fi rst stroke unit in China. The imaging center of neuroscience in the hospital has performed a 24-hour stroke MRI for five year. With MRI conventional scan and DWI, ischemic stroke has been well evaluated and many stroke patients got benef i t.