王大為 趙 龍 張敬德 王曉云 呂 川 邢 新

局部皮瓣結(jié)合埋線法修復(fù)唇裂鼻底畸形

王大為 趙 龍 張敬德 王曉云 呂 川 邢 新

目的探討局部皮瓣結(jié)合埋線法在修復(fù)唇裂伴發(fā)鼻底畸形中的作用，為臨床修復(fù)唇裂鼻底畸形提供參考。方法對(duì)近年采用該方法修復(fù)的36例先天性唇裂伴發(fā)鼻底畸形患者進(jìn)行隨訪，對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果36例患者傷口均Ⅰ期愈合，隨訪6～24個(gè)月，效果較滿意。結(jié)論在修復(fù)唇裂伴發(fā)鼻底畸形手術(shù)中，應(yīng)用局部皮瓣結(jié)合埋線法，能簡(jiǎn)化手術(shù)操作過(guò)程，增強(qiáng)手術(shù)效果，值得推廣應(yīng)用。

唇裂鼻底畸形手術(shù)修復(fù)局部皮瓣埋線

先天性唇腭裂伴發(fā)的鼻畸形，是臨床修復(fù)的難點(diǎn)。一般認(rèn)為，造成鼻畸形病理基礎(chǔ)的主要因素有外鼻軟骨解剖異常、肌平衡失調(diào)及頜骨發(fā)育異常等三大因素[1]，主要表現(xiàn)為：鼻尖偏向患側(cè)或扁平，鼻小柱扭曲，鼻堤增寬、凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩則明顯不對(duì)稱(chēng)或?qū)挻蠡蔚龋迯?fù)較為困難[2]。我們近年來(lái)，在修復(fù)鼻畸形過(guò)程中，通過(guò)局部皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合埋線牽引、固定等方法，共治療36例先天性唇腭裂鼻畸形患者，效果良好。

1 材料與方法

1.1 一般資料

局部皮瓣：多采用局部改良菱形瓣或“Z”成形術(shù)；埋藏縫線：縫肌腱用的2-0編織錦綸線或4號(hào)絲線。

1.2 臨床資料

2000年1月至2008年12月，先后為36例先天性唇腭裂伴鼻畸形患者作了修復(fù)手術(shù)。其中，男16例，女20例；左側(cè)15例，右側(cè)l3例，雙側(cè)8例；年齡15～28歲。上述病例均為先天性Ⅲ°唇裂，伴腭裂者多有腭裂術(shù)后殘留口鼻漏?；颊呔鶡o(wú)全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 主要臨床表現(xiàn)

單側(cè)唇裂鼻畸形主要表現(xiàn)為患者鼻翼軟骨連同覆蓋的軟組織向外、下移位，鼻穹窿扁平，梨狀孔周?chē)墙M織量不足，裂側(cè)鼻翼較對(duì)側(cè)明顯塌平，鼻尖偏向患側(cè)，鼻小柱扭曲，鼻堤增寬、凹陷，鼻前庭皺褶畸形，鼻翼兩則明顯不對(duì)稱(chēng)；雙側(cè)表現(xiàn)為鼻翼軟骨連同覆蓋的軟組織向下移位，鼻穹窿扁平，鼻尖塌平下垂，鼻翼張角（鼻底最寬點(diǎn)）及鼻翼寬度明顯增寬。

1.4 手術(shù)方法

全部病例均在局麻或輔助麻醉加局麻下完成。步驟包括：關(guān)閉口鼻瘺，恢復(fù)鼻底、鼻翼兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性，修整鼻前庭皺褶等。唇裂伴發(fā)鼻畸形個(gè)體差異大，患者手術(shù)目的和要求也不盡相同，因此手術(shù)方式也不盡相同。但是，全部病例均采用局部皮瓣結(jié)合埋線術(shù)式，盡量矯正鼻尖、鼻翼及鼻底部畸形。

2 典型病例

患者，男，21歲，左側(cè)唇裂伴腭裂，一期術(shù)后殘留上唇瘢痕畸形、唇紅錯(cuò)位、口鼻漏、鼻翼軟骨連同覆蓋的軟組織向外向下移位、鼻穹窿扁平、梨狀孔周?chē)墙M織量不足；裂側(cè)鼻翼較對(duì)側(cè)明顯塌平、鼻尖偏向患側(cè)、鼻小柱扭曲、鼻堤增寬并凹陷、鼻前庭皺褶畸形、鼻翼兩側(cè)明顯不對(duì)稱(chēng)。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，采取手術(shù)修復(fù)：①切除上唇瘢痕，局部Z形組織瓣轉(zhuǎn)移等方法修整上唇，關(guān)閉口鼻漏；②在修整上唇瘢痕切口縫合前，自健側(cè)鼻小柱底與鼻堤交界處作一小切口，用2－0編織錦綸線在鼻底皮下肌層內(nèi)穿向?qū)?cè)，直至患側(cè)鼻翼底外側(cè)鼻唇溝處出針，原位進(jìn)針，U形或8形回到健側(cè)進(jìn)針處，收緊縫線，使患側(cè)鼻堤略小于健側(cè)，打結(jié)并將線結(jié)埋于皮下（若患側(cè)仍明顯凹陷，可加縫一針多鉤轉(zhuǎn)部分鼻唇溝部皮下組織），縫合局部皮瓣形成鼻堤的連續(xù)性；③于鼻前庭皺褶處橫向切開(kāi)，再在切口的前后各形成1個(gè)三角形切口，松解后換位縫合，即Z-Y成形術(shù)；最終關(guān)閉口鼻瘺，矯正患側(cè)梨狀孔周?chē)M織不足，恢復(fù)鼻翼基的支持。手術(shù)基本恢復(fù)了患者鼻底、鼻翼兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性（圖1）。

圖1 典型病例

3 結(jié)果

本組共36例，傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)傷口裂開(kāi)和感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生。唇裂或唇、腭裂術(shù)后鼻畸形的修復(fù)效果很難用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)驗(yàn)證，目前主要依賴(lài)于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的滿意程度來(lái)確定。本組病例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，均較術(shù)前有明顯改善，包括兩側(cè)鼻翼的對(duì)稱(chēng)性、鼻穹窿突度的恢復(fù)、鼻堤的矯正、鼻小柱的復(fù)位及增長(zhǎng)、鼻尖突度的整復(fù)等。由于鼻面唇的協(xié)調(diào)和改善，患者均較滿意，但是仍未能達(dá)到完全正常的面容。

4 討論

唇裂合并鼻畸形的主要原因是鼻翼軟骨的移位和梨狀孔周?chē)慕M織量不足、表情肌平衡失調(diào)、上頜骨發(fā)育異常等相互作用，導(dǎo)致兩側(cè)鼻孔明顯不對(duì)稱(chēng)、患側(cè)鼻翼低平、鼻穹窿塌陷、鼻翼外腳向下向外向后移位、鼻小柱偏斜長(zhǎng)度不足、鼻尖突度低平等[3]。所以，手術(shù)矯正唇裂鼻畸形的目的是[4]：設(shè)法使異位的鼻翼軟骨及附麗結(jié)構(gòu)復(fù)位，增加梨狀孔周?chē)慕M織量，加高鼻尖的突度，力求恢復(fù)兩側(cè)鼻孔的對(duì)稱(chēng)性和鼻唇面關(guān)系，并改善患者的心理創(chuàng)傷。

局部皮瓣結(jié)合埋線法也是為達(dá)此目的而設(shè)計(jì)，該方法是在前人術(shù)式的基礎(chǔ)上，利用局部皮瓣結(jié)合埋線牽引周?chē)M織，向梨狀孔周?chē)莆唬M(jìn)一步增加梨狀孔周?chē)M織量，恢復(fù)兩側(cè)鼻孔對(duì)稱(chēng)，矯正鼻翼外腳向下、外、后移位，矯正鼻小柱偏斜，輔助鼻穹隆隆起，加高鼻尖隆起等；同時(shí)，由于腈綸線或絲線與人體組織雖具有一定的組織相容性，但仍是一種異物，埋植在人體組織內(nèi)，會(huì)受到肌體組織的排異反應(yīng)，隨時(shí)間的推移，會(huì)在其周?chē)纬衫w維包裹，縫合的線圈則形成纖維索環(huán)[5]。由于這個(gè)纖維索環(huán)的持續(xù)存在，使其對(duì)周?chē)M織的牽引力也持續(xù)存在，因而可預(yù)防組織回縮造成的畸形復(fù)發(fā)。

由于腈綸線或絲線牽引張力的作用，尤其在纖維包裹形成之前，對(duì)組織會(huì)產(chǎn)生一定的切割作用，造成牽拉組織一定程度的回縮；隨纖維包裹的形成，以及纖維組織的收縮，這一過(guò)程逐漸穩(wěn)定[5]。因此，我們?cè)谑站o縫線時(shí)，對(duì)移位矯枉過(guò)正；選用2－0編織錦綸線或4號(hào)絲線，這兩種線直徑較大，形成纖維包裹明顯，對(duì)組織切割作用小，組織回縮少，療效穩(wěn)定。

局部皮瓣結(jié)合埋線法應(yīng)用于唇腭裂伴發(fā)鼻畸形的修復(fù)，只是一種輔助術(shù)式，是在切開(kāi)組織移位的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化組織轉(zhuǎn)移的作用，增強(qiáng)鞏固療效；埋線打結(jié)后利于移位組織瓣的縫合，使操作更簡(jiǎn)便；埋線降低了移位組織瓣回縮的張力，有利于切口的愈合，防止切口瘢痕增生。埋線時(shí)兩側(cè)受力處組織應(yīng)較韌且能抗切割，組織量盡可能多；埋線的受力方向應(yīng)與矯正組織移位方向一致。

總之，唇腭裂伴發(fā)鼻畸形的修復(fù)手術(shù)中，結(jié)合應(yīng)用埋線法可方便手術(shù)操作，增強(qiáng)療效，預(yù)防畸形復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]郭恩覃,邢新.現(xiàn)代整形外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000, 556-566.

[2]Pan X,Qian Y,Yu J,et al.Biomechanical effects of rapid palatal expansion on the craniofacial skeleton with cleft palate:a threedimensional finite element analysis[J].Cleft Palate Craniofac J, 2007,44(2):149-154.

[3]Nolst Trenité GJ.Secondary rhinoplasty in the cleft lip patient[J]. B-ENT,2006,4:102-108.

[4]Bennun RD,Figueroa AA.Dynamic presurgical nasal remodeling in patients with unilateral and bilateral cleft lip and palate:modification to the original technique[J].Cleft Palate Craniofac J,2006,43(6): 639-648.

[5]楊光華.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,31-37.

Repair of Cleft Lip with Nasal Basilar Deformity by Local Skin Flap in Combination with Thread Embedding

WANG Dawei1,ZHAO Long2,ZHANG Jingde3,WANG Xiaoyun3,LU Chuan3,XING Xin3.1 Department of Plastic Surgery, Huiai Hospital,Yuyao 315400,China;2 Department of Plastic Surgery,Shandan People′s Hospital,Gansu 734000,China;3 Department of Plastic Surgery,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China. Corresponding author:ZHANG Jingde.

ObjectiveTo explore the effects of local skin flap in combination with thread embedding in the repair of cleft lip with nasal basilar deformity.MethodsA total of 36 cases were followed up in this study.The results were reviewed extensively,and a corresponding evaluation was made.ResultsAll incisions obtained healing by first intension and the aesthetic appearance was satisfactory during follow-up period of 6 months to 2 years.ConclusionThe above mentioned technique could be a reliable way to repair the cleft lip with nasal basilar deformity.

Cleft lip;Nasal basilar deformity;Surgical repairing;Local skin flap;Thread embedding

R622

A

1673－0364（2010）01－0031－03

2009年11月21日；

2010年1月8日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.009

315400浙江省余姚市余姚市惠愛(ài)醫(yī)院整形科（王大為）；734000甘肅省山丹縣山丹縣醫(yī)院美容科（趙龍）；200433上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院整形外科（張敬德，王曉云，呂川，邢新）。

張敬德。