李文英 閆繼霞 曹淑紅 張曉峰 龐艷玲 宋春惠

乳腺癌改良根治術同期乳房重建的安全性和患者滿意度評價

李文英 閆繼霞 曹淑紅 張曉峰 龐艷玲 宋春惠

目的觀察乳腺癌改良根治術同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建的臨床效果，評價患者滿意度。方法選擇病理確診的乳腺癌患者22例（重建組），行腺癌改良根治術并同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建術；匹配同齡、同學歷、同TNM腫瘤分期的非乳房重建患者22例作對照（對照組），以Harris標準評價重建乳房的美容效果。隨訪3年，觀察癌組織局部復發(fā)轉移情況；對患者術后6個月、12個月、24個月和36個月的滿意度進行評價。結果兩組3年均無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。乳房重建組“優(yōu)”、“良”、“一般”分別為14例、5例和3例，患者滿意度高于對照組（P＜0.05），不同時間點的滿意度評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），時間因素和分組因素無交互作用（P＞0.05）。結論乳腺癌改良根治術同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建，不但保證了腫瘤治療的效果，而且患者的形體美，滿意度高。

乳腺癌改良根治術乳房重建滿意度

乳腺癌改良根治術后所致的乳房缺失，破壞女性形體美，導致患者術后產生不同程度的心理紊亂。乳腺癌診治技術的發(fā)展也使乳腺癌的治療從單一的根治性手術發(fā)展到目前的保乳術和乳房重建術[1]。乳腺癌改良根治同期行自體組織移植乳房重建，不但能夠滿足腫瘤治療的要求，而且彌補了患者乳房缺失的遺憾，提高了術后的生活質量。本研究旨在評價乳癌改良根治術同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建術的治療效果和安全性。

1 對象與方法

1.1 患者資料

2002年3月至2006年1月，我院乳腺外科行乳腺癌Ⅰ期乳房重建患者22例（重建組）。術前穿刺活檢確診15例，術中快速病理切片確診7例。年齡35～46歲；右側9例，左側13例。腫瘤位置：外上象限11例，外下象限5例，內上象限2例，內下象限4例。病理類型：浸潤性導管癌l2例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌3例，單純癌5例；TNM分期：0期1例，Ⅰ期7例，Ⅱ期14例。病理證實腋窩淋巴結陽性5例。重建組患者均符合下列條件：①經病理證實為乳腺癌；②患者有同期行乳房再造要求；③腫瘤單發(fā)、與胸肌及表面皮膚無粘連，直徑≤3 cm；④腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離＞2cm；⑤乳頭無潰爛內陷。

按1∶1比例匹配同齡（≤1歲）、同文化程度、同TNM分期的單一乳腺癌改良根治術患者作為對照（對照組）。

1.2 手術方法

重建組均行乳腺癌改良根治術，同期行背闊肌肌皮瓣乳房重建術。患者仰臥位，全麻。首先剝離乳房皮瓣，厚度0.5～1.0 cm，分離至乳房下皺襞并保留，切除胸大肌筋膜及乳腺組織，清除胸大肌、胸小肌間的脂肪、淋巴組織。常規(guī)清掃腋窩淋巴結至Ⅱ級水平。術中切緣做冰凍病理切片檢查，若陽性應再擴切，直至無癌組織殘留。然后，患者健側臥位，切開皮膚，保留皮下厚度0.5 cm的脂肪，參照被切除的乳腺組織大小，扇行切取背闊肌瓣，經皮下隧道轉移到胸壁，縫合固定于胸大肌后間隙，放置負壓引流管，縫合皮膚。7～14 d后引流量少于20 mL/d時，拔除引流管。術后適時肩部功能鍛煉。術后化療13例，5例腋窩淋巴結陽性者行輔助放療。對照組行單純乳腺癌改良根治術。

1.3 療效評價

采用Harris標準評價重建乳房美容效果[2]。優(yōu)：重建乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意。良：重建乳房與健側乳房大小相差不多，著裝后雙乳無明顯區(qū)別，患者比較滿意。一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳無明顯區(qū)別患者不滿意。差：重建乳房嚴重變形。

術后，全部患者均隨訪3年，記錄生存、局部復發(fā)或轉移等情況。采用百分制，術后6個月、12個月、24個月和36個月為測評時間點，由患者本人對手術效果進行評分[3]，評分越高表示術后滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計處理

利用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，對各時間點患者滿意度評分比較，采用重復測量設計方差分析，繪制趨勢變化輪廓圖。

2 結果

2.1 美容效果和安全性評價

重建組22例乳房重建均獲成功，術后2周重建乳房觸覺開始恢復，3個月時感覺功能基本恢復正常，6個月時重建乳房基本定型，手感良好。重建組22例中，優(yōu)14例，良5例，一般3例，差0例。重建組并發(fā)切口皮緣局限性缺血壞死1例，皮下積液2例，經處理后均痊愈。兩組所有患者均獲得3年隨訪，均無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。

2.2 患者術后滿意度評價

重建組術后6個月患者滿意度評分68～99分，平均（85.91±6.85）分；對照組54～86分，平均（72.50±8.31）分，頻數(shù)分布見圖1。重復測量方差分析顯示，不同時間點的滿意度評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），分組因素有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），時間因素和分組因素無交互作用（P＞0.05），即兩組滿意度評分變化趨勢平行（圖2）。

圖1 術后6個月時兩組患者滿意度評分頻數(shù)分布直方圖比較

圖2 兩組術后滿意度評分趨勢變化輪廓圖

3 討論

乳腺癌患者不但要承受癌癥本身可能危及生命的威脅，還要承受因治療失去乳房這一重要女性器官的壓力，患者多有不良情緒，迫切需要乳房再造。林慧等[4]對90例的乳癌患者的調查顯示：乳腺癌術后患者自我形象紊亂的發(fā)生率達53%，其中75%有乳房重建的需求。因此，乳腺癌治療中的乳房重建越來越受到醫(yī)患雙方的關注。

3.1 乳腺癌改良根治術同期背闊肌肌皮瓣乳房重建的優(yōu)點

根據(jù)乳房重建時機劃分，乳房重建有Ⅰ期（同期）重建和Ⅱ期（延期）重建。根據(jù)乳房重建的組織來源分為自體組織重建和假體重建。本組患者乳腺癌改良根治術同期行乳房重建術，屬于自體組織Ⅰ期乳房重建，其優(yōu)點如下[5]：①避免了2次手術，節(jié)省醫(yī)療費用，總體住院時間縮短；②Ⅰ期重建乳房可利用切除手術時保留的部分皮膚，使術后的美容效果更佳；③患者易將再造的乳房視為身體的一部分，從而減少了心理障礙的發(fā)生率，提升了術后的生活質量；④對術后綜合治療及預后無明顯影響；⑤背闊肌的血供主要來自胸背動、靜脈，有同名神經伴行，血管蒂長、口徑大、解剖位置恒定、變異小、易于切取，術中操作簡單，安全，瘢痕隱蔽，不應用乳房假體即可獲得良好的乳房外形[6]，避免了因使用假體帶來的不良并發(fā)癥[7]。乳腺癌改良根治術同期行乳房重建術，能在保證乳腺癌治療效果的同時，盡可能地保持女性形體外觀。

3.2 同期乳房重建的安全性

大樣本的跟蹤調查證明，對早、中期未累及局部皮膚的乳腺腫瘤患者，保乳術和同期乳房重建術既能達到腫瘤根治性切除的標準，又能保留乳房美觀的外形，且安全性高，不影響患者的術后生存率。郭禎等[10]對49例的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進行乳房重建，并與同期58例乳房改良根治術患者隨訪5年，研究結果顯示，在生存率、遠處轉移率、局部復發(fā)率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。本研究對所有病例隨訪3年，均無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移，提示乳腺癌改良根治術同期行背闊肌肌皮瓣乳房重具有和單純乳腺改良根治術同樣的安全效果，符合文獻報道。

3.3 重建乳房的美容效果和患者滿意度

重建組患者術后評價，“優(yōu)”、“良”和“一般”分別為14例、5例和3例，說明術后的美容效果良好。以往評價乳房再造的效果多聚焦于術后形態(tài)學上的模擬，相關研究認為乳房再造的效果不應當僅以醫(yī)生的審美觀為標準[11-12]，患者的術后長期滿意度至關重要。所以，本研究動態(tài)追蹤了患者術后滿意度。結果顯示分組因素有統(tǒng)計意義，術后6個月、12個月、24個月和36個月，患者滿意度變化無明顯差異。重建組患者總體滿意度高于對照組，且滿意度隨時間變化的趨勢不大，即乳房重建能夠保存長期的術后滿意度。

3.4 適應證和局限性

由于乳房重建不是單純的美容手術，必須在腫瘤控制的前提下達到器官功能的保留。只要符合乳腺癌手術條件、術后有明顯乳房不對稱并且有乳房重建要求的患者，都適合即刻行乳房重建。從腫瘤因素考慮，應包括0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期可以行乳腺癌手術的患者。乳腺癌患者腫瘤已侵犯胸壁，或胸壁很可能會有腫瘤復發(fā)者均不應行即刻乳房重建。另外，背闊肌肌皮瓣提供的組織量相對少，適用于乳房體積較小或不能用其他自體組織重建的患者。其缺點在于若術后病理證實需要放療，會對重建乳房的外形、質地、體積以及對稱性等產生一定的影響，嚴重時可發(fā)生皮瓣壞死、移位等，導致重建失敗[13]。如果術后患者需要放療，即刻乳房再造會增加放療計劃設計的難度[14]。

3.5 乳房重建前后的護理

要求行乳房重建術的乳腺癌患者對重建乳房的效果有較高的期待和希望[15]，如果其心理預期不能完全達到，那么術后會不可避免地產生嚴重抑郁、悲觀等情緒[16]。因此，術前需向患者解釋手術的優(yōu)缺點，同患者多交流，知曉患者的審美觀點，向患者講明術后的效果[17]。我們采用認知重建、向下比較、角色轉換、放松訓練、康復患者示范、言語暗示、正強化、分散注意等方法進行心理認知矯正和干預[18]，效果滿意。

隨著人們物質生活與精神文明的提高，乳腺癌的治療目的不僅僅是延續(xù)生命，而且要求改善生活質量。乳腺癌改良根治性術后同期行乳房重建，在保證安全的基礎上，恢復了患者的形體，改善了患者的生活質量，更符合生理-心理-社會醫(yī)學模式3方面總體健康狀況的要求，正越來越多地被患者所接受[19]。

[1]繆芳芳,陳玉梅,潘婧婧,等.1例乳房改良根治加Ⅰ期乳房重建術的術后護理[J].護理與康復,2007,6(11):788-789.

[2]王穎,張學慧,亓發(fā)芝.保留皮膚的乳腺癌改良根治術后即刻乳房重建的臨床應用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2008,2:279-288.

[3]孫發(fā)林,卜世崇,馬克,等.兩種術式治療慢性淚囊炎療效和滿意度對照[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2009,16(5):269-272.

[4]林慧,劉孟麗,付斌.乳腺癌患者術后自我形象紊亂與重建需求調查及護理干預[J].護理學報，2007,14(6):23-24.

[5]唐一吟,鄒天寧,周紹強,等.保留皮膚的乳腺癌改良根治術Ⅰ期假體植入重建乳房的探討[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(4):571-573.

[6]袁湘斌,林子豪,趙耀忠,等.背闊肌肌皮瓣在組織修復和乳房再造中的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報,2005,26(1):54-55.

[7]褚東明,王曄,衛(wèi)正洪,等.乳腺癌改良根治術Ⅰ期擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].中國癌癥雜志,2008,18(1):66-67.

[8]高月平,林哲瑩,傅俊惠,等.乳癌改良根治術同期背闊肌移植乳房再造術的圍術期護理[J].護理學雜志(外科版),2006,21(12): 27-28.

[9]洪曄,王慧琳,王建平.乳腺癌改良根治術患者的體象影響因素[J].中國腫瘤,2006,15(11):235-237.

[10]郭禎,劉林蟠,趙軍.乳房重建對乳腺癌患者生活質量的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2008,35(10):19-20.

[11]徐華,董佳生.自體組織乳房再造中乳房形態(tài)的塑造[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(2):118-119.

[12]Shaikh-Naidu N,Preminger BA,Rogers K,et al.Determinants of aestheticsatisfactionfollowingTRAMandimplantbreastreconstruction [J].Ann Plast Surg,2004,52(5):465-470.

[13]楊昭志,郭小毛.放射治療對乳腺癌術后乳房重建的影響[J].中國癌癥雜志,2008,18(7):552-555.

[14]Motwani SB,Strom EA,Schechter NR,et al.The impact of immediate breast reconstruction on the technieal delivery of postmastectomy radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(1):76-82.

[15]Elder EE,Brandberg Y,Bjorklund T,et al.Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction:a prospective study[J].Breast,2005,14(3):201-208.

[16]Sheehan J,Sherman KA,Lam T,et al.Association of information satisfaction,psychological distress and monitoring coping style with post-decision regret following breast reconstruction[J]. Psychooncology,2007,16(4):342-351.

[17]吳耀忠.硅膠假體植入乳房重建在乳腺癌改良根治術中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(2):95-96.

[18]肖春花,盧國華,張學慧,等.心理干預對乳腺癌術后乳房重建患者心身癥狀的影響[J].中華乳腺病雜志(電子版),2008,2(6):14-17.

[19]齊彥文,李健寧,李比.乳腺癌術后即刻乳房重建的適應證及手術方法的選擇[J].中國美容醫(yī)學,2009,l8(4):568-570.

Safety and Patients Satisfaction in Breast Cancer Patients with Immediate Reconstruction after Radical Mastectomy

LI Wenying,YAN Jixia,CAO Shuhong,ZHANG Xiaofeng,PANG Yanling,SONG Chunhui.Department of Breast Surgery, Pingdingshan Second People′s Hospital,Pingdingshan 467000,China.

ObjectiveTo evaluate the therapeutic outcome and patient satisfaction in breast cancer patients with immediate reconstruaction after radical mastectomy.MethodsTwenty two patients with breast cancer were treated by immediate reconstruction of latissimus dorsi musculo-cutaneous flap after radical mastectomy(group A).Twenty two patients with breast cancer were treated by radical mastectomy(group B).ResultsAccording to Harris for cosmetic effect of reconstructive breasts and according to postoperative satisfaction surveyor′s rod for patient satisfaction.In group A,the results were classified as excellent in 14 cases,good in 5 cases and fair in 3 cases.There were no local recurrence and distal metastasis in both groups.There was significant difference in satisfaction scoring between group A and B(P＜0.05),but no significant difference in different period after operation(P＞0.05).ConclusionRadical mastectomy with immediate reconstruction of latissimus dorsi musculo-cutaneous flap has advantages of satisfactory results,cosmetic appearance and patient satisfaction.So it is an ideal and reliable choice for breast reconstruction.

Breast cancer;Modified radical operation;Breast reconstruction;Satisfaction

R655.8

A

1673－0364（2010）01－0045－04

2010年1月8日；

2010年2月5日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.014

467000河南省平頂山市平頂山市第二人民醫(yī)院乳腺外科。