乳腺腫瘤是女性最常見(jiàn)的腫瘤之一,其中乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢(shì),早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高乳腺癌生存率的關(guān)鍵。超聲造影[1]、超聲引導(dǎo)針吸活檢等用于鑒別乳腺腫瘤良、惡性已取得一定進(jìn)展,腫瘤的血流參數(shù)及密度多作為鑒別診斷的依據(jù)。而對(duì)瘤體滋養(yǎng)血管阻力指數(shù)(RI)和直徑(D)的綜合研究并與正常組比較鮮有報(bào)道,本研究旨在力求發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)便易行的鑒別診斷方法,探討其在鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2005-10～2009-03河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院門(mén)診和住院患者120例,均為女性,年齡26～79歲,平均50.1±9.1歲。術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)乳腺超聲檢查,超聲檢查明確顯示病變,術(shù)后病理診斷良性腫塊66例(纖維腺瘤44例,乳腺小葉增生13例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例);乳腺癌54例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌42例,乳頭狀導(dǎo)管癌9例,髓樣癌3例)。另選30例健康志愿者作為對(duì)照組,年齡24～76歲,平均49.3±8.6歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀,線(xiàn)陣探頭,頻率6～10 MHz。選擇儀器特設(shè)的乳腺檢查條件,調(diào)整深度、增益、聚焦部位,使圖像顯示最佳。取樣容積1mm,脈沖多普勒取樣線(xiàn)與血管夾角＜20°?；颊呷∑脚P位,雙手上舉,充分暴露雙乳,從雙乳 12點(diǎn)處按順時(shí)針?lè)较?呈放射狀進(jìn)行掃查,發(fā)現(xiàn)腫塊或異?；芈暤?進(jìn)行十字形交叉縱橫掃查。首先觀(guān)察正常乳腺整體血流分布和乳腺腫塊周邊、內(nèi)部血流情況。正常乳腺動(dòng)脈RI和D的取樣標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用彩色多普勒血流顯像分別顯示乳腺外上象限、內(nèi)上象限及外下象限血流分布,頻譜多普勒顯示3個(gè)以上輪廊清晰的頻譜后凍結(jié)圖像,測(cè)量RI,取3個(gè)象限RI的平均值為正常乳腺動(dòng)脈的RI;以彩色多普勒血流顯像分別清晰顯示以上3個(gè)象限的動(dòng)脈走行分布情況,對(duì)感興趣區(qū)血管再于二維灰階條件下觀(guān)察其走行及管壁情況,同時(shí)調(diào)整彩色增益以血流信號(hào)不外溢且能連續(xù)顯示其管壁為準(zhǔn),且避免對(duì)局部加壓而影響低速血流顯示,此時(shí)測(cè)量血管D,3個(gè)象限動(dòng)脈D的平均值記為正常乳腺動(dòng)脈D。腫瘤動(dòng)脈RI和D的計(jì)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):自腫瘤周邊、內(nèi)部多點(diǎn)測(cè)量、取樣,以3次不同部位的測(cè)量的RI和D的平均值分別代表腫瘤動(dòng)脈的RI和D,其中瘤體外周5mm范圍內(nèi)的動(dòng)脈作為腫瘤周邊部動(dòng)脈,轉(zhuǎn)動(dòng)探頭盡量顯示血管長(zhǎng)徑時(shí)取樣、測(cè)量,為避免測(cè)量誤差星點(diǎn)狀及團(tuán)狀血管均排除在外,腫瘤血管D的測(cè)量同正常乳腺血管的測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 正常乳腺血供 正常乳腺血管分布為腋動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈分支自乳房外上或內(nèi)側(cè)由脂肪層進(jìn)入腺體層,肋間肌血管分支由基底部進(jìn)入,血流呈線(xiàn)狀或星點(diǎn)狀分布;血流頻譜呈直角或稍斜三角形,三峰雙切跡,以舒張?jiān)缙谇雄E狀為明顯(圖1)。

2.2 乳腺腫瘤組和正常對(duì)照組血管D和RI比較

120例乳腺腫瘤中112例能檢出血流信號(hào),66例良性腫瘤中60例能檢出血流,其血流測(cè)值與正常組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)(圖2);54例乳腺癌瘤體中52例能檢出血流,其血流測(cè)值均高于正常組(P＜0.01)(圖 3、4,表 1)

2.3 良、惡性乳腺腫瘤血管D和RI比較 60例乳腺良性腫瘤以周邊血供為主,周邊、內(nèi)部血管走行自然、管徑自然變細(xì),呈線(xiàn)狀或星點(diǎn)狀分布,52例乳腺惡性腫瘤多顯示豐富血流,血管分布雜亂,血管密集分布或一粗大血管伴較多小分支不規(guī)則分布,管徑粗細(xì)不均,走行僵硬,乳腺惡性腫瘤血管D和RI明顯高于良性腫瘤(P＜0.01;表1),其中60例良性腫瘤中RI≥0.82和D≥2.8mm 5例,52例惡性腫瘤中為41例,以乳腺腫瘤動(dòng)脈RI≥0.82和D≥2.8mm提示惡性腫瘤敏感性、特異性分別為79%、91%。

圖1 正常乳腺內(nèi)動(dòng)脈頻譜呈低阻三角形,三峰雙切跡,以舒張?jiān)缙谇雄E狀為明顯

圖2 乳腺良性腫瘤頻譜低阻三角形,包絡(luò)線(xiàn)模糊,舒張?jiān)缙谇雄E仍存在

表1 乳腺良、惡性腫瘤組、正常組血管計(jì)測(cè)值比較(±s)

表1 乳腺良、惡性腫瘤組、正常組血管計(jì)測(cè)值比較(±s)

注:(1)表示良性腫瘤組與正常組比較(P＞0.05);(2)惡性腫瘤組與正常組比較(P＜0.01);(3)良、惡性腫瘤組間比較(P＜0.01)

組別 例數(shù) D(mm)RI正常組 30 2.0±0.06 0.62±0.10良性腫瘤組 60 2.1±0.08(1) 0.63±0.13(1)惡性腫瘤組 52 2.7±0.04(2)(3) 0.81±0.10(2)(3)

圖3 乳腺惡性腫瘤頻譜呈單峰高阻改變,舒張?jiān)缙谇雄E消失

圖4 乳腺惡性腫瘤瘤體周邊血管直徑增粗

3 討論

高頻彩色多普勒超聲作為乳腺腫瘤最主要的診斷方法之一[2],對(duì)乳腺腫瘤的診斷與鑒別診斷價(jià)值已越來(lái)越得到臨床認(rèn)可,其在診斷乳腺腫瘤準(zhǔn)確性方面有較多研究[3,4]。有研究報(bào)道,RI≥0.7有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷[5],最大流速(max)＞20 cm/s是乳腺惡性腫瘤的特征[6]。以后的多項(xiàng)研究表明單一的指標(biāo)在乳腺良、惡性腫瘤中存在交叉現(xiàn)象。Stuhrmann等[7]認(rèn)為,乳腺腫瘤血管的形態(tài)及大小是鑒別腫瘤性質(zhì)比較有意義的標(biāo)準(zhǔn);彩色多普勒血流顯像(CDFI)/能量多普勒顯像(PDI)能夠顯示直徑≥0.2 mm的腫瘤血管[8],此為本研究的理論基礎(chǔ)。

3.1 乳腺良、惡性腫瘤血管內(nèi)徑、阻力指數(shù)變化特點(diǎn)及原因分析 66例乳腺良性腫瘤中60例能檢出血流,以周邊血供為主,周邊、內(nèi)部血管走行自然、管徑自然變細(xì),呈線(xiàn)狀或星點(diǎn)狀分布,良性腫瘤因血管生成慢,多數(shù)滋養(yǎng)血管來(lái)自正常血管及其分支,這可能是其血流阻力及內(nèi)徑變化不大的主要原因。54例乳腺癌中52例能檢出血流,瘤體多顯示血管異常增多、扭曲擴(kuò)張、不規(guī)則分支或網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu),走行僵硬,乳腺惡性腫瘤血管分布及形態(tài)明顯不同良性腫瘤及正常腺體血管,其血管D和 RI較良性腫瘤和正常乳腺明顯增高,血管D增粗原因可能有:①惡性腫瘤生長(zhǎng)速度快,血管增粗、血流量增加利于營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和代謝。②由于腫瘤血管的內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不完整,無(wú)平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)末梢,故腫瘤內(nèi)微血管無(wú)舒縮功能,隨著血液灌注及血流量的增加其管腔寬度也會(huì)相應(yīng)增加。③乳腺惡性腫瘤中存在的動(dòng)靜脈瘺,在高速血流的沖擊下會(huì)使管徑變寬。④腫瘤血管不僅缺乏完整的基底膜,而且數(shù)量多、分支紊亂、管腔不規(guī)則,癌細(xì)胞對(duì)新生血管侵襲致鄰近血管間隙變窄、吻合及致使管腔不規(guī)則增粗。血管RI增高原因可能有:①惡性腫瘤新生血管壁薄、缺乏肌層,周?chē)M織擠壓,致管腔內(nèi)壓力增加。②新生血管走行迂曲,血液在扭曲的血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)阻力增加。③盲端血管的存在增加血流阻力。④瘤細(xì)胞侵襲破壞靜脈管壁并形成靜脈栓子,使回流受阻也會(huì)增加滋養(yǎng)血管血流阻力。⑤管腔粗細(xì)不均血流流經(jīng)狹窄處時(shí)阻力會(huì)明顯增加。

3.2 乳腺良、惡性腫瘤血流其他差異及原因分析本研究中檢出血流的60例良性腫瘤中RI≥0.82和D≥2.8 mm 5例(4例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,1例為增生結(jié)節(jié)),這可能與結(jié)節(jié)擠壓鄰近血管致局部阻力增加、遠(yuǎn)處血管增寬有關(guān)。仔細(xì)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)其中3例頻譜包絡(luò)線(xiàn)雖有毛刺狀改變,但還存在較淺的舒張?jiān)缙谇雄E,這種切跡的產(chǎn)生是血管壁平滑肌在收縮期后短時(shí)間放松造成的,而惡性腫瘤中無(wú)1例有此現(xiàn)象,可能與新生血管壁薄,缺乏肌層致血管彈性差有關(guān)。另外,還發(fā)現(xiàn)在這5例良性腫瘤中,其中2例可檢出靜脈血流信號(hào),這可能反映了腫瘤的慢性生長(zhǎng)過(guò)程。41例RI≥0.82和D≥2.8 mm的惡性腫瘤中無(wú)1例檢出靜脈血流,這可能與靜脈受癌細(xì)胞侵襲后形成癌栓致流速減低甚至閉塞有關(guān)。

3.3 腫瘤血管RI和D對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值 與以往研究不同的是在檢測(cè)瘤體周?chē)蛢?nèi)部血管RI時(shí),同時(shí)測(cè)量D,從血管血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)兩方面反映良、惡性腫瘤血流變化,結(jié)果顯示以乳腺腫瘤血管RI≥0.82和D≥2.8 mm提示惡性腫瘤敏感性、特異性分別為79%、91%,即在發(fā)現(xiàn)較高的RI和增寬的D時(shí)應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤,這與以往研究宿主血管顯著擴(kuò)張是診斷乳腺癌的一項(xiàng)重要征象,通常伴有同側(cè)的浸潤(rùn)性乳腺癌[9,10]有相似之處,除此之外還要注意觀(guān)察動(dòng)脈頻譜形態(tài)是否改變和有無(wú)檢出靜脈頻譜,因該現(xiàn)象出現(xiàn)病例數(shù)少未做統(tǒng)計(jì)處理,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。總之在二維基礎(chǔ)上輔以CDFI,并進(jìn)行腫瘤滋養(yǎng)血管RI、D等測(cè)定,綜合判斷,可提高對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。

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