歐洲分叉病變俱樂(lè)部(EBC)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變的定義是:病變鄰近或累及較大分支開(kāi)口,該分支血管對(duì)于該患者有明顯功能價(jià)值(與癥狀有關(guān)、存在大量存活心肌、提供側(cè)支循環(huán)以及對(duì)左心功能意義重大等),在介入治療過(guò)程中不可以丟失。分叉病變分型的意義在于指導(dǎo)單支架或雙支架治療策略的選擇。本研究旨在應(yīng)用多排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變進(jìn)行分型,為介入治療策略的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008-01～2008-12在解放軍總醫(yī)院導(dǎo)管室行擇期PCI并在術(shù)前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):成像欠佳(血管欠清晰、血管分級(jí)支數(shù)＜4級(jí)、較多偽影影響判斷)、嚴(yán)重鈣化影響管腔評(píng)估,分支血管＜2.0mm及在10mm內(nèi)有另外一個(gè)分支發(fā)出、既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者。最后共35例患者35處分叉病變?nèi)虢M本研究。CTA至PCI的平均時(shí)間9.71±6.79d。入組病例臨床情況:男性29例(82.9%),女性6例(17.1%),平均年齡 54.71±9.22歲,高血壓 24例(68.57%),糖尿病患者5例(14.29%),高脂血癥患者9例(25.71%),仍吸煙者6例(17.14%),穩(wěn)定型心絞痛患者2例(5.71%),不穩(wěn)定型心絞痛患者 33例(94.29%)。

1.2 MDCT siemens公司32排螺旋CT,準(zhǔn)直器寬32mm×0.6mm,機(jī)架旋轉(zhuǎn)一周 420ms,層厚0.625mm,螺距0.20～0.29,球管電壓120kV,管電流180mAs。采用飛焦技術(shù)采集重建,重建視野36cm,重建矩陣512×512。造影劑優(yōu)維顯,用量1.5mg I/kg,注射流速 3.5～4.0ml/s。所有后重建處理在AW4.1工作站完成,重建方法:最大密度投影法(maximum intensity,MIP)。

1.3 CTA圖像分析 測(cè)量分叉兩側(cè)病變血管外彈力膜面積(EEM CSA)、最小管腔面積(MLA)、參照血管外彈力膜面積(病變節(jié)段近端和遠(yuǎn)端10mm內(nèi)最接近正常并且沒(méi)有大的分支發(fā)出的部位,取平均數(shù)為參照血管面積)、斑塊分布弧度。并計(jì)算:斑塊負(fù)荷(plaque burden)=(EEM CSA-MLA)/EEM CSA×100%,偏心指數(shù)(eccentric index,EI)=斑塊最厚值/斑塊最薄值(＞2.0為偏心斑塊,＜2.0為向心斑塊)、重塑指數(shù)(remodeling index,RI)=病變處EEM CSA/參照血管EEM CSA(＞1.05為正性重塑,＜1.05為負(fù)性重塑)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行正態(tài)檢驗(yàn)后兩樣本比較采用t檢驗(yàn),多樣本比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),對(duì)多變量間關(guān)系采用多元線性逐步回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主支血管(MV)分叉近端和遠(yuǎn)端斑塊性質(zhì)定性分析 結(jié)果顯示分叉近端和遠(yuǎn)端斑塊性質(zhì)無(wú)明顯區(qū)別(表1)。CT影像和冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)圖1。

表1 分叉近端及遠(yuǎn)端斑塊定性分析

圖1 A.CT下前降支分叉病變示病變累及主支血管分叉遠(yuǎn)端、近端及分支血管開(kāi)口;B.分叉遠(yuǎn)端血管橫斷面示主支血管鈣化斑塊,分支血管纖維斑塊;C.冠狀動(dòng)脈造影示前降支分叉病變累及主支血管分叉遠(yuǎn)端、近端及分支血管開(kāi)口

2.2 主支血管分叉近端和遠(yuǎn)端定量分析 結(jié)果顯示入選病例分叉近端和遠(yuǎn)端斑塊負(fù)荷無(wú)明顯區(qū)別,病變及參照血管外彈力膜面積、偏心指數(shù)、重塑指數(shù)、斑塊分布弧度有明顯區(qū)別(表2、圖2)。

2.3 冠狀動(dòng)脈分叉病變CTA分型 見(jiàn)圖3。

表2 分叉近端及遠(yuǎn)端定量分析

圖2 A.CT示左主干分叉病變,測(cè)量主支血管與分支血管所成角度;B.CT測(cè)量分叉近端主支血管最小管腔面積和血管外彈力膜面積;C.冠狀動(dòng)脈造影示左主干分叉病變累及左主干遠(yuǎn)端、前降支開(kāi)口及回旋支開(kāi)口

圖3 冠脈分叉病變CTA分型

3 討論

分叉病變?cè)诠跔顒?dòng)脈介入治療(PCI)中占15%～16%,由于分叉病變手術(shù)成功率低、術(shù)中并發(fā)癥高(分支閉塞)、術(shù)后再狹窄率高(尤其分支開(kāi)口)[1,2],一直是冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域頗具挑戰(zhàn)性的病變。分叉病變介入治療策略主要有兩種:①單支架術(shù),有分支閉塞風(fēng)險(xiǎn);②雙支架術(shù):無(wú)分支閉塞風(fēng)險(xiǎn),但技術(shù)難度加大,急性、亞急性、晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。因此分叉病變治療策略的制定對(duì)減少術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后主要心臟不良事件(MACE)和靶病變血運(yùn)重建率(TLR)至關(guān)重要。既往分叉病變分型有Lefevre分型、Duke分型、Sanborn分型、Safian分型等,分型的主要依據(jù)是病變?cè)诜植娌课坏慕馄史植?但是這些分型都是基于冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的結(jié)果。由于CAG顯示的是被造影劑充填的管腔輪廓,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的三維空間分布是CAG檢測(cè)的盲區(qū),這使得既往的分型與“真實(shí)世界”有一定差距。近年來(lái)隨著冠狀動(dòng)脈影像檢測(cè)技術(shù)的迅猛發(fā)展,新型的形態(tài)學(xué)檢測(cè)手段如血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)、多排螺旋CT(MDCT)等能夠確定斑塊的空間分布構(gòu)型,彌補(bǔ)了CAG在形態(tài)學(xué)檢測(cè)方面的空缺。尤其MDCT,隨著硬件設(shè)備的改進(jìn),分辨率進(jìn)一步提高,向?qū)崿F(xiàn)冠狀動(dòng)脈影像學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)——用無(wú)創(chuàng)手段檢測(cè)斑塊形態(tài)學(xué),又邁進(jìn)了一步。本研究中我們對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變的空間分布構(gòu)型進(jìn)行分析,提出新型的分叉病變CT分型。

研究入選35處冠狀動(dòng)脈分叉病變,根據(jù)CT值對(duì)主支血管分叉近端和遠(yuǎn)端斑塊性質(zhì)進(jìn)行定性分析比較。病變分類(lèi)根據(jù)先前文獻(xiàn)報(bào)道:組織學(xué)檢查顯示含豐富脂質(zhì)的斑塊CT值較低為42±12Hu,纖維斑塊居中為70±21Hu,鈣化斑塊最高為715±328Hu。研究顯示分叉近端和遠(yuǎn)端斑塊性質(zhì)無(wú)明顯區(qū)別。

研究中對(duì)主支血管分叉近端和遠(yuǎn)端血管進(jìn)行了定量分析,結(jié)果顯示二者斑塊負(fù)荷無(wú)明顯區(qū)別(66.80±19.56%,63.02±23.32%,P=0.849),但病變血管EEM-CSA(16.48±4.51 mm2,12.12±3.84 mm2,P=0.000)、參照血管EEM-CSA(15.75±4.30 mm2,12.71±4.02 mm2,P=0.003)偏心指數(shù)(1.24±0.50,4.61±2.06,P=0.000)、斑塊分布弧度(352.42±16.52,228.40±36.90,P=0.000)、重塑指數(shù)(1.05±0.05,0.95±0.04,P=0.000)有明顯區(qū)別。冠狀動(dòng)脈自然走行呈錐形,每 10mm長(zhǎng)度管腔縮小1.1±1.2mm2(9±10%),這一規(guī)律在前降支更明顯,每10mm長(zhǎng)度管腔可能縮小 2.1±1.5mm2(10±6%)[3]。分叉病變處,兩分支大小的總和大約是分叉前的1.5倍。IVUS也證實(shí)冠狀動(dòng)脈分叉部位的血管直徑符合Murry定律,即:PMV(mm)=[DMV(mm)+SB(mm)]×0.6。本研究中分叉近端病變和參照外彈力膜面積分別是遠(yuǎn)端的1.36、1.24倍。分叉遠(yuǎn)端斑塊偏心指數(shù)明顯高于分叉近端,以及分叉兩端斑塊分布弧度的差別,都顯示分叉遠(yuǎn)端斑塊多呈偏心性分布,而分叉近端斑塊呈向心性分布。另外,分叉近端血管多表現(xiàn)為正性重塑和無(wú)重塑,而分叉遠(yuǎn)端血管多表現(xiàn)為負(fù)性重塑或無(wú)重塑。既往研究顯示,正性重塑多提示不穩(wěn)定的病變,即軟斑塊,而負(fù)性重塑提示穩(wěn)定的病變,即鈣化斑塊或纖維斑塊。國(guó)內(nèi)蓋魯粵等[4]的IVUS分叉病變研究顯示分叉近端斑塊多呈360°向心性環(huán)周分布,分叉遠(yuǎn)端斑塊呈偏心性分布,多占1/2～2/3管周,斑塊主要分布在分叉嵴的對(duì)側(cè),極少累及分叉嵴。

研究中我們提出下列分叉病變的CT分型。A型:真性分叉病變,主支血管分叉近端向心性斑塊、遠(yuǎn)端偏心性斑塊、分支開(kāi)口偏心斑塊,分支開(kāi)口斑塊與主支分叉遠(yuǎn)端斑塊均位于分叉嵴對(duì)側(cè)壁;B型:主支血管分叉近端向心性斑塊、分支開(kāi)口偏心斑塊,位于分叉嵴對(duì)側(cè)壁;C型:主支血管分叉遠(yuǎn)端偏心斑塊,分支開(kāi)口偏心斑塊,斑塊均位于分叉嵴對(duì)側(cè)壁;D型:主支血管分叉近端向心性斑塊和遠(yuǎn)端偏心斑塊,分叉遠(yuǎn)端斑塊位于分叉嵴對(duì)側(cè)壁,分支開(kāi)口無(wú)病變;E型:主支血管分叉近端向心性斑塊;F型:主支血管分叉遠(yuǎn)端偏心斑塊,位于分叉嵴對(duì)側(cè)壁。本研究中,上述6種分型各占 22.86%(8/35)、34.28%(12/35)、14.29%(5/35)、11.43%(4/35)、8.57%(3/35)、8.57%(3/35)。該分型對(duì)于介入治療的指導(dǎo)意義在于:A、B、C型分叉病變均累及分支開(kāi)口,屬分支閉塞高危的病變。尤其是A型,在所有類(lèi)型中介入治療操作中分支閉塞可能性最大,應(yīng)提前導(dǎo)絲保護(hù),必要時(shí)可在分支內(nèi)放置球囊,與主支支架球囊行對(duì)吻擴(kuò)張,對(duì)于A型病變,可能多需要雙支架術(shù);B型分支閉塞的危險(xiǎn)性僅次于A型,處理原則同A型;C型如分支開(kāi)口自身病變輕微,則分支受影響的可能性小,因?yàn)橹髦Х植孢h(yuǎn)端斑塊移位至分支開(kāi)口的可能性小;D、E型介入操作中分支完全閉塞可能性小;E型病變主支置入支架相對(duì)安全,幾乎不可能擠壓分支,單支架置入安全、可靠。

近年來(lái)心血管介入治療更傾向于對(duì)易損病變而不是狹窄程度的干預(yù),使得各種有創(chuàng)的腔內(nèi)影像檢查技術(shù)迅速發(fā)展。MDCT作為一種無(wú)創(chuàng)的形態(tài)學(xué)檢查手段,具有IVUS、OCT等有創(chuàng)檢查無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。我們的研究首次提出新型的冠狀動(dòng)脈分叉病變CT分型,彌補(bǔ)了CAG二維成像的不足,對(duì)指導(dǎo)介入治療策略的選擇有顯著的臨床價(jià)值。

[1]Meier B,Gruntig AR,King SB III,et al.Risk of side branch occlusion during coronary angioplasty.Am J Cardiol,1984,53:10-14.

[2]Vetrovec GW,Cowley M J,Wolfgang TC,et al.Effects of percutaneous transluminal coronary angioplasty in lesionassociated branches.Am Heart J,1985,109:921-925.

[3]Javier SP,Mintz GS,Popma JJ,et al.Intravascular ultrasound assessment of the magnitude and mechanism of coronary artery and lumen tapering.Am J Cardiol 1995,75:177-180.

[4]李珊,蓋魯粵,楊庭樹(shù),等.冠狀動(dòng)脈分叉病變斑塊分布特點(diǎn)的血管內(nèi)超聲研究.中國(guó)循環(huán)雜志,2007,22(1):329-332.