蘇連山 王德娟

山東濟寧兗礦集團有限公司第三醫(yī)院（272100）

預防感染是治療肢體開放性創(chuàng)傷的重要原則，而做好清創(chuàng)術就成為處理開放性創(chuàng)傷的關鍵。2001年1月至2009年6月，濟寧兗礦集團有限公司第三醫(yī)院共收治肢體開放性創(chuàng)傷256例，均進行了及時、正確、嚴格和徹底的清創(chuàng)術，取得了滿意的臨床效果，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2009年6月，濟寧兗礦集團有限公司第三醫(yī)院共收治肢體開放性創(chuàng)傷256例，其中男172例，女84例，年齡9～68歲；傷后8h以內清創(chuàng)者235例，8～24h者12例，超過24h者9例；創(chuàng)傷部位：前臂39例，上臂13例，小腿104例，大腿16例，足踝32例。合并骨折者129例，合并肌腱斷裂者53例，所有傷口均不同程度污染。

1.2 清創(chuàng)方法

所有患者均在臂叢、硬膜外或局麻下施行清創(chuàng)術，術前常規(guī)用生理鹽水清洗傷肢，并用乙醚脫去油垢，刷洗后將肢體擦干，再依次用 3%雙氧水沖洗3遍。創(chuàng)口周圍用濃碘酊及75%酒精消毒3遍，創(chuàng)口用0.75%碘伏消毒3遍。術中注意徹底清除失活組織，將不整皮緣切除1～2mm，吻合斷裂之肌腱，合并骨折者行復位及相應的內外固定術。清創(chuàng)術后再用3%雙氧水及生理鹽水沖洗2遍，0.75%碘伏消毒1遍，酌情縫合傷口或敷料封閉創(chuàng)面，留置傷口低位引流或另外切口放置引流；術后常規(guī)肌內注射TAT；應用抗生素3～7d。

2 結 果

256例開放性創(chuàng)傷患者清創(chuàng)術后創(chuàng)口感染及Ⅰ期傷口愈合情況見表1。

3 討 論

創(chuàng)傷的清創(chuàng)術看似簡單，在實際工作中能夠規(guī)范操作卻不容易。新的清創(chuàng)術概念不僅包括去除細菌性、壞死性、細胞性負荷，還強調保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤的易于愈合的環(huán)境，以及去除創(chuàng)緣衰老細胞、有利于新生上皮爬行[1]。傷口感染是清創(chuàng)術后常見的并發(fā)癥，為預防清創(chuàng)術后傷口感染和愈合延遲的發(fā)生，應注意以下幾個方面的問題。

表1 256例患者清創(chuàng)術后創(chuàng)口愈合情況 例（%）

3.1 清創(chuàng)時間

清創(chuàng)的最佳時間根據污染時間和污染程度而定，一般認為，傷后6～8h，污染處細菌尚未侵入組織深部，未大量繁殖，清創(chuàng)易達到徹底，清創(chuàng)后可以Ⅰ期縫合封閉傷口。本組傷后8h以內清創(chuàng)者235例中Ⅰ期傷口愈合率84.26%。創(chuàng)面較小，損傷不太嚴重，污染較輕，尤其是氣溫較低的季節(jié)，傷后24h以內者，只要進行正確有效的清創(chuàng)術，加之術后充分引流和適當應用抗生素，創(chuàng)面也可Ⅰ期愈合。本組傷后至清創(chuàng)時間8～24h的12例中Ⅰ期愈合率25.0%，感染率33.33%。對于污染嚴重、超過24h（尤其是氣溫較高的季節(jié)），仍應進行必要的清創(chuàng)，且一次清創(chuàng)不能徹底清除污物和失活組織，需在72h內反復徹底清創(chuàng)才能獲得較潔凈的創(chuàng)面[2]。

3.2 沖洗液的選擇

創(chuàng)口感染率僅與清創(chuàng)后組織中存留的細菌數量呈正比關系[2]。故清創(chuàng)過程中，需要用清洗液和消毒劑處理創(chuàng)口以降低創(chuàng)口中的細菌負荷，減少創(chuàng)口感染的風險。在各種消毒劑中，含碘消毒劑如聚維酮碘等，消毒效果佳，沒有明顯的細胞毒副作用。過氧化氫溶液是一種含氧劑，利用新生氧可清除組織淺層的污物和組織碎屑，且尚有止血和逆轉急性炎癥的作用，經充分清洗，可清除創(chuàng)面大部分污物和感染。本組在清創(chuàng)術中均使用了3%雙氧水、0.5%碘伏、0.9%生理鹽水等。

3.3 清創(chuàng)方法

清創(chuàng)術最重要的是辨認無生機的組織，根據Scully等歸納的術中判斷肌肉壞死的“4C”法[3]，即肉眼觀察肌肉組織的顏色、血液循環(huán)情況、肌肉的收縮力及肌肉韌性的變化。清創(chuàng)時既要消除壞死組織、異物、積血和死腔，又要盡量保留有生機的組織，減少感染機會。盡早閉合傷口能降低開放性創(chuàng)口的感染率，避免傷口深部組織脫水，為創(chuàng)口愈合創(chuàng)造條件，應依據創(chuàng)口污染程度、受傷時間、軟組織損傷程度酌情閉合傷口。開放傷口，創(chuàng)面應用密閉性或半封閉性保濕性敷料封閉創(chuàng)面，以保證密閉濕潤的創(chuàng)面環(huán)境以加速創(chuàng)口上皮生長，爭取7天內閉合創(chuàng)面。實踐證明，我們在清創(chuàng)術中著重強化以上幾個方面，使清創(chuàng)術后的傷口感染率大大降低，縮短創(chuàng)口愈合時間。

[1] Granick M,Boykin J,Gamell R,et al. Toward acommon language:surgicalwound bed preparation and debride-ment[J].Wound Repair Regen,2006,14(1): 1-10.

[2] 鄧昌,郭煒.四肢開放骨折治療新進展[J].中國矯形外科雜志,2000,7(10):1011-1012.

[3] Olson SA,California S. Open fractures of the tibial shaft[J]. J Bone Joint Surg,1996,78(9):1428.