楊佩芳

乙型肝炎是全球性的公共衛(wèi)生問題。我國是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，在普通人群中 HBsAg陽性率約占10.0%［1］。乙型肝炎病毒(HBV)感染者中有30.0%～50.0%是通過母嬰傳播形成的［1］。因而對于降低母嬰HBV垂直傳播的研究十分必要。但在現(xiàn)行的免疫措施用于阻斷HBV母嬰傳播時，仍有免疫失敗發(fā)生。目前發(fā)現(xiàn)免疫失敗原因除了宮內(nèi)感染外，還可有多方面的原因，如機體免疫功能低下、合并其他疾病、病毒變異、生產(chǎn)方式及哺乳等。文章觀察了68例HBV攜帶孕婦通過不同生產(chǎn)方式分娩的新生兒乙肝HBsAg和HBsAb 1年的轉(zhuǎn)歸，判斷不同分娩方式對阻斷母嬰傳播的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2007年12月在本院產(chǎn)科住院分娩的HBV攜帶孕婦所產(chǎn)的活產(chǎn)新生兒68例，產(chǎn)婦年齡20～歲36例，27～歲24例，≥36歲8例;孕周37～42，平均(39.5±2.5)周;其中 HbsAg單陽性55例(80.9%);HbsAg、HbeAg雙陽性13例(19.1%);以HBsAg單陽性為主，與文獻報道相符［2］。入院時肝功能檢查均在正常范圍內(nèi)，無肝炎癥狀及體征。產(chǎn)婦無先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，無妊娠高血征壓綜合征。孕期未使用過乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白(HBIG);按分娩方式不同分為陰道分娩組(36例):新生兒出生體重:2000～2500 g 7例，≥3000 g 29例，人工喂養(yǎng)12例，母乳喂養(yǎng)18例，混合喂養(yǎng)6例;剖宮產(chǎn)組(32例)，新生兒出生體重:2000～2500 g 8例，≥3000 g 24例，人工喂養(yǎng)10例，母乳喂養(yǎng)18例，混合喂養(yǎng)4例。2組一般資料間有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主被動免疫方法:2組產(chǎn)婦活產(chǎn)嬰兒生后24 h內(nèi)分別于一側(cè)臀部注射乙肝免疫球蛋白100 U(中國生物技術集團公司上海生物制品研究所)，另一側(cè)臀部注射乙肝疫苗10μg(大連漢信生物制藥有限公司)。按0、1、6個月齡接種3次。

1.2.2 標本采集:新生兒于出生斷臍時留取臍帶血3 ml及出生后3、7、12個月采用電話聯(lián)系方式通知家長帶患兒來院采靜脈血檢測乙肝二對半。

表1 2組乙肝病毒產(chǎn)婦給予母嬰阻斷傳播的干預效果比較 例(%)

1.2.3 實驗室檢測:靜脈血二對半檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附技術(ELISA)方法，嚴格按說明書進行操作。試劑盒購自上海實業(yè)科華生物技術有限公司。結(jié)果判斷以OD值≥2.1判為陽性，否則為陰性。HbsAg持續(xù)陽性6個月或以上為慢性HBV感染。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及Fisher精確率法計算，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同分娩方式的新生兒出生后不同月齡時HBsAg及HBsAb陽性率的比較 組臍帶血HBsAg及HBsAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在出生后3個月、7個月和12個月時2組HBsAg及HBsAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 2組病例中均有1例患兒臍帶血HBsAb陽性，陽性率分別為2.8%和3.1%，2例隨訪至12個月均同臍血二對半指標陽性率相似。而其母親二對半檢測均為HBsAg單陽性而無HBsAb陽性，孕前均未注射過乙肝免疫球蛋白。2組均未出現(xiàn)HBV慢性感染患兒。

3 討論

因HBV攜帶母親的血液、羊水、陰道分泌物及初乳中可有較高HBV－DNA檢出率，所以生產(chǎn)方式及哺乳和免疫失敗的關系受到家庭和社會的廣泛關注。經(jīng)固相放射免疫法對乙肝病毒感染的母嬰配對研究發(fā)現(xiàn)，新生兒胃內(nèi)容物檢測陽性率為95%、乳汁為75%、臍血為50%、羊水為33%［3］。以新生兒胃內(nèi)容物中陽性率最高，提示通過產(chǎn)道分娩，新生兒HBV感染率較高。因自然分娩的新生兒通過產(chǎn)道時可吞入有傳染性的母親分泌物和血液，并且自然分娩時母親血液滲透到嬰兒的量較剖宮產(chǎn)時明顯為多，因此提出通過剖宮產(chǎn)減少HBV母嬰傳播。雖然剖宮產(chǎn)可減少嬰兒接觸母親傳染性物質(zhì)的機會，但有關阻斷HBV母嬰傳播的臨床觀察結(jié)果并不一致。分娩方式是否是HBV母嬰傳播的影響因素目前尚未定論。在母嬰配對研究中發(fā)現(xiàn)，在母親的HBV－DNA數(shù)量沒有明顯區(qū)別的情況下，不同的分娩方式可以導致不同的新生兒血內(nèi)HBV－DNA數(shù)量不同，剖宮產(chǎn)胎兒不經(jīng)產(chǎn)道，減少了與母親體液的接觸，減少了感染機會［4］。因此，一些研究者建議乙肝孕婦采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。如王清圖等［5］報道在不同的分娩方式中，平產(chǎn)和陰道助產(chǎn)分娩的新生兒臍帶血HBsAg陽性率16.67%，急癥剖宮產(chǎn)術后為13.04%，未進入產(chǎn)程直接行剖宮產(chǎn)術出生者為0。因此認為剖宮產(chǎn)能減少母嬰宮內(nèi)傳播的幾率。但另有文獻報道，剖宮產(chǎn)并不能進一步降低母嬰傳播阻斷失敗的比例。如王建設等［6］報道，對攜帶HBsAg孕婦不同分娩方式(順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn))3組嬰兒隨診達1年時，嬰兒HBsAg陽性率和慢性HBV感染率，3組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。李繼軍等［7，8］報道319例和292例HBV陽性母親在不同感染態(tài)下，自然分娩和剖宮產(chǎn)對兒童感染HBV差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

在68例觀察病例中，比較了陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組患兒出生時的臍帶血、出生后3、7及12個月的靜脈血HBsAg及HBsAb陽性率，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBsAg陽性率。與最近文獻報道一致?？紤]到剖宮產(chǎn)將直接增加醫(yī)療費用，延長患者住院時間，而目前并無切實證據(jù)表明剖宮產(chǎn)能提高乙肝疫苗的效果，因此，新生兒采用主被動聯(lián)合免疫時，母親HBsAg單陽性，尤其母血清HBV－DNA陰性不應作為剖宮產(chǎn)的指征。且剖宮產(chǎn)手術分娩出血多，嬰兒暴露于大量被污染的母血中，不能完全降低新生兒HBV感染率，故預防意義不大。應提倡陰道分娩，對陰道分娩的HBV攜帶者孕婦，應盡量不做會陰側(cè)切及減少產(chǎn)程中胎兒局部損傷，防止母血滲入胎兒血循環(huán)造成HBV感染［9，10］。因本院檢驗條件有限，不能檢測血清HBV－DNA，無法提供足夠的實驗室依據(jù)來支持論文觀點，為文章不足之處。

在所觀察病例中，2組各出現(xiàn)1例臍帶血中即檢測到HBsAb陽性，陽性率分別為2.8%和3.1%，HBsAg均為陰性。而其母親乙肝二對半檢測均為HBsAg單陽性而無HBsAb陽性，孕前均未注射過乙肝免疫球蛋白，也未見類似文獻報道，故目前HBsAb陽性來源尚不明確。考慮是否有假陽性可能，以及母親在生產(chǎn)前曾使用過乙肝免疫球蛋白而未提供病史，是否新生兒機體自身對HBV產(chǎn)生免疫應答殺滅病毒后產(chǎn)生抗體，將有待進一步考證。2組均未觀察到慢性HBV感染，可能與觀察病例數(shù)不多有關。

1 朱啟镕.重視乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播的阻斷.中華肝臟病雜志，2003，11:199－200.

2 牟瑞麗.病毒性肝炎感染者嬰兒的母乳喂養(yǎng).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20:83－84.

3 張新宇，武俊，高珊.乙肝病毒垂直傳播及免疫預防現(xiàn)狀.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2002，5:231－232.

4 王蘭，胡文婷，王茜，等.分娩方式與HBV的母嬰傳播.中原醫(yī)刊，2004，31:10－11.

5 王清圖，修霞，郭永，等.不同方案阻斷乙肝病毒垂直傳播的臨床研究.臨床肝膽病雜志，2002，18:51－52.

6 王建設，朱啟镕，張秀珍.分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷效果的影響.中華醫(yī)學雜志，2001，81:108.

7 李繼軍，王富珍，鄭徽.不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響.中國計劃免疫，2007，13:306－308.

8 陳紅，任杰，劉曉紅.不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響.中國婦幼健康研究，2008，19:214－216.

9 邱偉，莫奕彩，黃艷.阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的臨床研究.河北醫(yī)藥，2009，31:1598－1599.

10 薄純美.3種免疫治療方法阻斷乙型肝炎病毒嬰傳播比較.河北醫(yī)藥，2008，30:491－492.