關(guān)艷輝

遼寧省清原縣人民醫(yī)院內(nèi)二科（113300）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是老年人最常見的心律失常，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率亦增加，AF引起血栓栓塞并發(fā)癥也隨之增加，嚴(yán)重影響著老年人的健康?，F(xiàn)將我們5年來收治的138例老年AF患者情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡

2004年12月至2009年10月間收治的138例AF患者，男120例，女18例，年齡60～91歲。138例中有28例伴發(fā)腦梗死，1例伴發(fā)雙下肢動(dòng)脈栓塞，腦梗死發(fā)生年齡為60～89歲，以70～79歲多見，占46%。

1.2 病因及誘發(fā)因素

138例AF中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病78例，原發(fā)性高血壓30例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴原發(fā)性高血壓12例，慢性肺心病6例，風(fēng)濕性心瓣膜病6例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病4例，原因不明2例。AF誘發(fā)因素多為過度勞累及呼吸道感染。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組患者中陣發(fā)性AF 9例，慢性持續(xù)性AF 129例。129例慢性AF中AF持續(xù)最短時(shí)間為2年3個(gè)月，最長(zhǎng)1例為11年，平均6年。129例慢性持續(xù)性AF中平時(shí)靜息狀態(tài)下無明顯心悸、胸悶等癥狀，活動(dòng)后有心悸、胸悶癥狀，其中有28例伴發(fā)腦梗死，腦梗死患者癥狀見表1。129例中心室率平均90～120次/min，其心電圖表現(xiàn)見表2。此外，26例心臟超聲及胸部X線片提示左心房肥大。

表1 28 例伴發(fā)腦梗死患者的臨床表現(xiàn)

表2 129 例慢性AF患者的心電圖表現(xiàn)

1.4 治療及預(yù)后

138例AF患者于發(fā)病初始階段均積極采取藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)治療，其中有18例因AF伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯或伴發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征而安裝永久心臟起搏器。根據(jù)AF病因、心功能情況、心室率快或慢，單一或聯(lián)合應(yīng)用洋地黃類、鈣通道拮抗藥、β受體阻斷藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥，使靜息時(shí)心室率控制在60～80次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)90～110次/min。138例AF患者中有76例先后用過抗凝劑（阿司匹林、華法林、胰激肽原酶等），其中有18例患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用抗凝劑阿司匹林50～75mg/d，口服，無1例發(fā)生腦梗死。而28例腦梗死患者均未長(zhǎng)期堅(jiān)持服用抗凝劑治療。本組AF患者未并發(fā)腦梗死者，生活能自理，能從事家務(wù)勞動(dòng)。28例腦梗死患者中經(jīng)積極治療后有10例痊愈，7例癥狀改善，6例無改善，5例死亡，另1例慢性AF患者因血小板偏低未使用阿司匹林等藥物抗凝，結(jié)果于AF第4年時(shí)并發(fā)腹主動(dòng)脈下端、雙側(cè)髂總動(dòng)脈和雙側(cè)股動(dòng)脈血栓形成，引起雙下肢廣泛壞死而死亡。

2 討 論

AF是老年人常見的心律失常，隨著年齡的增大，其發(fā)病率升高。AF可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能不全及血栓形成，特別是左房?jī)?nèi)栓子脫落是引起老年人腦梗死的主要原因之一。據(jù)報(bào)道，老年AF患者伴腦梗死發(fā)生率在50～59歲組占6.7%，而在80～89歲組占36.2%[1]，非瓣膜性心臟病合并AF發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無AF者高出5～7倍[2]。本組AF伴發(fā)腦梗死發(fā)生年齡為60～89歲，以70～79歲最多，占46%。另有資料分析表明[3]，有栓塞性腦梗死病史的患者腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較高，增加栓塞事件的其他臨床因素有原發(fā)性高血壓史、冠狀動(dòng)脈性心臟病、充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大和AF持續(xù)時(shí)間超過1年等。本組AF伴發(fā)腦梗死發(fā)生率高達(dá)21.7%（129例中28例腦梗死），我們考慮與本組患者均為慢性持續(xù)性AF，病史均在1年以上，且多數(shù)患者有多年原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟擴(kuò)大等病史有關(guān)?？梢夾F是老年人發(fā)生腦梗死不可忽視的危險(xiǎn)因素。故對(duì)老年人AF應(yīng)盡早復(fù)律，控制心室率，對(duì)于持續(xù)性AF無論持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，均應(yīng)至少試用1次轉(zhuǎn)復(fù)（電或藥物）。腦梗死的發(fā)生多為左心房?jī)?nèi)血栓脫落引起，據(jù)報(bào)道，血栓脫落可發(fā)生在AF持續(xù)時(shí)，也可發(fā)生在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的瞬間。但栓塞大多發(fā)生在慢性持續(xù)性AF，而且沒有進(jìn)行正規(guī)抗凝治療的患者，如Peteren等報(bào)道，426例陣發(fā)性AF患者在27年隨訪期間，腦梗死每年發(fā)生率在進(jìn)展到慢性AF前僅為2%，進(jìn)展到慢性AF后高達(dá)5.6%[4]。本組28例伴發(fā)腦梗死者均為慢性AF且均未正規(guī)抗凝治療，而本組另18例AF患者長(zhǎng)期服用阿司匹林50～75mg/d，無1例發(fā)生腦梗死?？梢娎夏闍F抗凝治療非常重要。我們認(rèn)為除高危出血危險(xiǎn)的患者（血小板減少、活動(dòng)性潰瘍）外都應(yīng)給予抗凝治療。

老年AF最常見的癥狀是心悸、胸悶，幾乎都是由于快速和不規(guī)則的心室率引起的[5]。因此，控制心室率能顯著改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減輕癥狀，特別適合于已沒有轉(zhuǎn)復(fù)指征的老年慢性持續(xù)性AF患者。我們根據(jù)本組每位患者的具體情況選擇相應(yīng)的治療方案，均取得較好療效。對(duì)于慢性持續(xù)性AF患者，我們單用或聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、洋地黃類制劑等，使靜息時(shí)心室率控制在60～80次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)90～110次/min。對(duì)有嚴(yán)重癥狀、藥物治療無效或不能耐受藥物的陣發(fā)性或慢性AF患者和高齡并有房室傳導(dǎo)阻滯的器質(zhì)性心臟病患者，我們采用安裝體內(nèi)埋藏式永久性心臟起搏器，在此基礎(chǔ)上再行藥物控制心室率治療，這是一項(xiàng)安全有效的治療措施。對(duì)于有心功能不全的AF，用洋地黃藥物比較安全有效。洋地黃藥物減慢心室率同時(shí)有正性變力性作用，其減慢心室率的機(jī)制是通過興奮迷走神經(jīng)，間接作用于

房室交界處使其不應(yīng)期延長(zhǎng)，增加其隱匿性傳導(dǎo)，因此，洋地黃類能滿意控制睡眠與靜息時(shí)AF的心室率，而在活動(dòng)時(shí)或危重急癥如肺心病、哮喘、心力衰竭等情況下，交感神經(jīng)高度興奮和RAA 系統(tǒng)激活時(shí)，洋地黃亦可通過抑制交感神經(jīng)和RAA 系統(tǒng)活性發(fā)揮療效，使心室率減慢。老年人地高辛使用劑量為0.0625～0.125mg/d，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛血濃度。β受體阻斷藥及鈣通道斷藥通過拮抗交感神經(jīng)減少房室傳導(dǎo)減慢心室率。不但在睡眠或靜息狀態(tài)而且在運(yùn)動(dòng)時(shí)均可有效控制心室率。我們對(duì)心功能良好患者首選β受體斷藥或鈣拮抗藥。對(duì)心功能不好的AF患者首先使用洋地黃，同時(shí)合并使用利尿藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和醛固酮拮抗藥（螺內(nèi)酯）來控制心力衰竭，減慢AF患者心室率。在心力衰竭控制后，心率仍偏快者聯(lián)合使用小劑量β受體斷藥可有效控制心室率。

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