陳桂菊

四川省資陽市第一人民醫(yī)院ICU室（641300）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病[1]，無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD患者的一線治療手段。無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并呼吸衰竭的治療過程需得到護理人員的大力支持和密切配和，才能達(dá)到治療效果，減少疾病的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。為了探討有效的護理干預(yù)措施，資陽市第一人民醫(yī)院ICU對COPD并呼吸衰竭進行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者在心理上、上機前、通氣中及撤機時給予了系列的護理干預(yù)措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇資陽市第一人民醫(yī)院2008年4月至2009年4月收治的80例COPD并呼吸衰竭住院患者，其中男45例，女35例。治療前PaCO265.09～95.0mmHg，PaO235.0～57.4mmHg。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會2002年制定的COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。80例患者隨機分為護理干預(yù)組與非護理干預(yù)組各40例。兩組患者入院時的一般情況、文化程度、性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 護理干預(yù)組治療前后血氣分析、呼吸頻率、心率比較（±s）

表1 護理干預(yù)組治療前后血氣分析、呼吸頻率、心率比較（±s）

*與治療前相比，P＜0.05

時間 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) RR(次/min) HR(次/min)無創(chuàng)通氣前 7.32±0.03 66.2±14.5 49.3±12.7 28.6±3.0 113.0±12.8無創(chuàng)通氣6h 7.33±0.09* 61.6±13.2* 62.6±16.3* 23.3±3.4* 101.4±10.5*無創(chuàng)通氣24h 7.35±0.05* 56.3±11.7* 72.8±17.1* 21.2±3.7* 94.3±8.2*無創(chuàng)通氣72h 7.38±0.06* 50.4±11.4* 78.2±16.5* 20.1±2.2* 90.5±7.3*

表2 非護理干預(yù)組治療前后血氣分析、呼吸頻率、心率比較（±s）

表2 非護理干預(yù)組治療前后血氣分析、呼吸頻率、心率比較（±s）

*與治療前相比，P＜0.05

時間 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) RR(次/min) HR(次/min)無創(chuàng)通氣前 7.24±0.03 65.4±13.6 48.4±13.3 28.4±3.6 112.6±13.1無創(chuàng)通氣6h 7.26±0.05* 64.4±11.4* 50.6±14.6* 26.5±2.4* 106.5±12.3*無創(chuàng)通氣24h 7.30±0.04* 63.1±10.2* 52.2±12.1* 25.4±2.0* 103.6±12.6*無創(chuàng)通氣72h 7.34±0.03* 62.8±11.2* 55.7±13.2* 24.1±2.9* 98.3±11.3*

1.2 治療方法

80例患者隨機分為護理干預(yù)組與非護理干預(yù)組各40例。兩組均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、應(yīng)用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療。使用無創(chuàng)呼吸機（美國偉康公司）BiPAP通氣治療，設(shè)置通氣模式S/T，備用呼吸頻率12～18次/分，吸氣壓力IPAP 4～14cmH2O，EPAP 0～4cmH2O， 由低量開始，患者能夠耐受后逐漸升高，氧濃度30%～45%，開始采用持續(xù)通氣，48h后改為間斷通氣，通氣時間2h/次，3～4次/d。

1.3 護理干預(yù)組

采取以下護理措施。

1.3.1 心理護理

護理人員向患者及家屬介紹通氣的原理、過程及通氣的目的，注意事項，講解配合的必要性及不配合的危害性。使其了解有關(guān)知識，消除其對呼吸機的恐懼感，取得患者的配合。通氣過程中主動關(guān)心、安慰、鼓勵患者，指導(dǎo)其進行規(guī)律的放松呼吸，告知呼吸機送氣時要順應(yīng)性吸氣，不要抵抗。用鼻呼吸，閉上口唇。

1.3.2 上機前準(zhǔn)備

評估鼻腔、口腔、呼吸道情況，根據(jù)年齡選擇型號合適的面罩或鼻罩。呼吸機使用前需先行檢測和接模肺試機，觀察有無故障，各管道連接是否正確和有無漏氣，濕化器溫度是否相符，參數(shù)設(shè)置和顯示是否準(zhǔn)確等，并運行15min后才可決定是否可以使用[3]。準(zhǔn)備好搶救器材，如插管用物、吸痰用物、簡易呼吸器、氧氣等。體位選擇半坐臥位。清理呼吸道，在呼吸道通暢的前提下才能上機。

1.3.2 通氣中的護理

嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、呼吸狀態(tài)等生命體征，呼吸肌運動、胸廓起伏度及患者的精神狀態(tài)、意識、主觀感覺。最好用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)血壓明顯下降，患者煩躁不安，血氧飽和度下降應(yīng)及時查找原因處理。注意給予營養(yǎng)支持治療，控制碳水化合物，避免產(chǎn)生較多的CO2，加重CO2的潴留。動脈血氣分析在機械通氣治療監(jiān)護中至關(guān)重要。SPO2是指導(dǎo)調(diào)節(jié)氧濃度，流量的直觀指標(biāo)，使SPO2維持在90%左右，上機30min查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果進行調(diào)整，4h復(fù)查血氣，掌握治療效果，若仍無改善，符合NIPPV失敗指標(biāo)，則需考慮停止NIPPV并改用IPPV進一步治療。護理過程中隨時聽取患者的主訴，觀察有無并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎、嘔吐誤吸，因此用鼻（面）罩應(yīng)盡量緊閉嘴用鼻呼吸，防止吞入大量氣體引起脹氣.腹脹明顯者可行胃腸減壓，鼻（面）罩松緊要適宜，觀察局部皮膚的顏色變化及完整性，注意根部有無漏氣，防止角膜炎的發(fā)生，口咽干燥適當(dāng)加溫濕化，做好口腔護理。鼓勵患者咳嗽，及時排痰，加強翻身扣背、霧化，增加飲水等促進排痰的措施。必要時吸痰，隨時保持呼吸道通暢。

1.3.3 撤機護理

撤機選擇在患者良好睡眠的上午，由專人進行護理，觀察患者的一般生命體征狀況，做好再次上機準(zhǔn)備：呼吸機待機、備人工呼吸器、搶救車、吸引器等床旁備用，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，協(xié)助坐位或半臥位，鼓勵自行緩慢呼吸，消除緊張情緒，監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓及意識狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。

2 結(jié) 果

護理干預(yù)組的pH、PaCO2、PaO2、RR、HR較非護理干預(yù)組有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機功能不斷完善，使其更適合患者使用，治療效果更理想，是一種比較安全、切實有效的呼吸支持手法[2]。其護理應(yīng)強調(diào)：①宣教：上機前的充分溝通解釋是重點。清醒患者，每次進行無創(chuàng)通氣時要進行解釋，解除患者恐懼感，同時指導(dǎo)患者與機器同步呼吸，在使用過程中呼吸道分泌物可拿開面罩吐出或吸出。使用鼻罩時閉嘴防漏氣，進食飲水時小心嗆咳。②根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，監(jiān)測病情變化。參數(shù)的調(diào)節(jié)也是提高患者依從性的另一個重要方面[3]。③使用時注意T、P、R、BP氧飽和度及神志變化，缺氧癥狀有無改善等，觀察通氣效果，及時針對報警原因解除報警，同時注意不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。④加強營養(yǎng)支持。⑤使用無創(chuàng)正壓通氣達(dá)不到治療效果或無效時，注意病情是否加重，對患者宣教措施有無落實，機器調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理。⑥促進排痰措施的落實。NIPPV易致痰液黏稠難排，患者通氣需求大，黏膜纖毛暫時失去正常功能，通氣量過大亦可致氣體不能充分濕化，應(yīng)用濕化功能較強的主動加溫加濕器進行調(diào)節(jié)，增強濕化溫度，或通過霧化吸入和胸部物理治療以輔助排痰。鼓勵患者咳嗽排痰，加強翻身、拍背，增加飲水和營養(yǎng)，促進睡眠，補充體力[4]。操作者應(yīng)用NIPPV的經(jīng)驗是影響療效的重要因素。臨床研究已證實，無創(chuàng)氣道正壓通氣是治療慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的一線治療方法，而隨著其應(yīng)用范圍不斷拓寬，無創(chuàng)氣道正壓通氣的范圍越來越廣泛。但是，如果患者不配合，出現(xiàn)人機對抗，或氣道不通暢，呼吸機通氣模式、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)炔坏_(dá)不到治療效果反而會加重病情[5]。本研究中通過采取一系列系統(tǒng)、得當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)措施之后，護理干預(yù)組的pH、PaCO2、PaO2、RR、HR較非護理干預(yù)組有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，同時護理人員采取精心的、有針對性、有目的觀察和護理干預(yù)，可顯著提高治療效果。

[1]葉任高,陸冉英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:51.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組.COPD診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):451-460.

[3]朱蕾,鈕善福.機械通氣[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:336-337.

[4]朱瓊,尹熙,龔春城.重癥監(jiān)護室侵入性操作護理的醫(yī)院感染管理[J].解放軍護理雜志,2006,23(4):66.

[5]吳國芳.重癥監(jiān)護室護理專業(yè)隊伍的培養(yǎng)[J].實用醫(yī)技雜志,2004,1(1):90.