侯桂玉 梁美燕

廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（528300）

不孕癥是一個(gè)世界性健康問(wèn)題，也是重要的婚姻家庭問(wèn)題，近年來(lái)，不孕癥患者有增多趨勢(shì)，給患者本人及家庭帶來(lái)很大的痛苦。不孕癥的病因比較復(fù)雜，盆腔的炎癥、粘連，輸卵管因素以及排卵障礙等是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因[1]。一般檢查方法難以準(zhǔn)確診斷，常導(dǎo)致治療的盲目性。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，在腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，為不孕癥快速、準(zhǔn)確的診斷開辟了新的途徑。由于婚前性行為、生殖道炎癥增多及節(jié)育手術(shù)的廣泛開展，繼發(fā)不孕癥患者明顯增多。本文對(duì)20例繼發(fā)不孕癥患者進(jìn)行腹腔鏡檢查，分析繼發(fā)不孕的病因，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院2008年1月至2010年1月因繼發(fā)不孕癥就診的 120例婦女均進(jìn)行了腹腔鏡檢查，年齡 20～44 歲，平均（28.9±4.6）歲；不孕年限 1～15 年，其中 2～7年89 例，占74.17%；有經(jīng)腹手術(shù)史12例，有宮腔手術(shù)史45例，有自覺下腹隱痛、痛經(jīng)、腰骶部酸墜癥狀者24例，無(wú)自覺癥狀者38例。所有患者腹腔鏡檢查前，需作基礎(chǔ)體溫測(cè)定、B超、內(nèi)分泌檢查及免疫檢查、輸卵管通液試驗(yàn)及男方精液常規(guī)檢查。

1.2 方法

于月經(jīng)干凈 3～7d 后，應(yīng)用德國(guó) WOLF電視腹腔鏡系統(tǒng)，在連續(xù)硬膜外麻醉下或基礎(chǔ)加強(qiáng)化麻醉下，取胱膀截石位，于臍部穿刺形成氣腹，置入腹腔鏡，并與左右髂前上嵴與臍部連線的中外1/3交界處穿刺為操作孔，對(duì)盆腔行探查，并經(jīng)宮腔行輸卵管通液，判斷輸卵管的通暢情況。其判斷標(biāo)準(zhǔn)：美藍(lán)液順利進(jìn)入盆腔，無(wú)任何阻力為完全通暢；美藍(lán)液少量進(jìn)入盆腔，阻力較大，輸卵管出現(xiàn)局部膨大或扭曲為部分阻塞。根據(jù)檢查結(jié)果行輸卵管造口及成形，粘連分離[2]。腹腔鏡下診斷參照夏恩蘭[3]主編的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》，對(duì)同時(shí)存在的兩種及以上疾病以一種重要疾病統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡檢查結(jié)果

120例繼發(fā)不孕癥患者中，116例（96.67%）發(fā)現(xiàn)繼發(fā)不孕的盆腔疾病原因。慢性盆腔炎、盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥共106例，占繼發(fā)不孕的88.33%，是繼發(fā)不孕癥的最常見原因。其中慢性盆腔炎、盆腔粘連是繼發(fā)不孕的第一位病因，占51.67%（62/120）；子宮內(nèi)膜異位癥是第二位病因，占36.67%（44/120）；生殖道結(jié)核在繼發(fā)不孕中少見，本組僅占0.83%。腹腔鏡檢查結(jié)果見表1。

表1 136例繼發(fā)不孕腹腔鏡檢查結(jié)果

2.2 盆腔疾病與輸卵管梗阻的關(guān)系

分析62例慢性盆腔炎、盆腔粘連及44例子宮內(nèi)膜異位癥患者的輸卵管通暢度，發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎、盆腔粘連患者輸卵管梗阻率占87.10%，子宮內(nèi)膜異位癥患者輸卵管梗阻率僅占22.73%，二者比較P＜0.001；而二者輸卵管通暢率分別為12.9%、77.27%，二者比較P＜0.001。說(shuō)明：①慢性盆腔炎、盆腔粘連比子宮內(nèi)膜異位癥更易引起輸卵管梗阻；②輸卵管梗阻是慢性盆腔炎、盆腔粘連患者不孕的主要原因；③輸卵管梗阻不是子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的主要原因，見表2。

2.3 慢性盆腔炎、盆腔粘連患者的臨床癥狀

進(jìn)一步追問(wèn)病史，62例慢性盆腔炎、盆腔粘連患者中，無(wú)自覺癥狀者38例（61.29%），有自覺癥狀者24例（38.71%），二者比較差異有顯著意義（P＜0.005)。有癥狀患者中，慢性盆腔痛21例，月經(jīng)失調(diào)8例。有急性盆腔炎病史僅5例。說(shuō)明多數(shù)患者沒(méi)有顯著急性盆腔感染，而處于亞臨床感染狀態(tài)，故沒(méi)有明顯的臨床癥狀。

3 討 論

女性不孕癥的病因復(fù)雜，盆腔的炎癥、粘連、輸卵管因素以及排卵障礙等是導(dǎo)致女性不孕的重要原因。 傳統(tǒng)的檢查方法輸卵管碘油造影結(jié)果受許多因素的影響，如醫(yī)師讀片的水平及判斷標(biāo)準(zhǔn)、造影過(guò)程的動(dòng)態(tài)觀察、拍片的時(shí)間、對(duì)比劑的黏稠度、推注對(duì)比劑的速度及壓力、輸卵管痙攣、管腔黏液輕微堵塞、對(duì)比劑彌散情況、患者配合適度都可能引起輸卵管阻塞或通暢假象，從而造成錯(cuò)誤判斷[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，在腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，為不孕癥快速、準(zhǔn)確的診斷開辟了新的途徑。本文對(duì)120例繼發(fā)不孕癥患者進(jìn)行腹腔鏡檢查，分析繼發(fā)不孕的病因。

3.1 繼發(fā)不孕與節(jié)育手術(shù)、生殖道感染的關(guān)系

由于婚前性行為、避孕失敗、意外懷孕、優(yōu)生等原因，生育前人工流產(chǎn)（包括藥物流產(chǎn)）者近年顯著增多，同時(shí)由于性意識(shí)的開放，生殖道炎癥發(fā)病率明顯增多，導(dǎo)致術(shù)后慢性盆腔炎、盆腔粘連引起輸卵管梗阻是繼發(fā)不孕的主要病因。本組資料提示，生殖道炎癥占繼發(fā)不孕的51.67%（62/120），且61.29%無(wú)自覺癥狀，僅5例有急性盆腔炎病史。因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，特別是人流術(shù)后的亞臨床生殖道感染。

本組慢性盆腔炎、盆腔粘連患者在腹腔鏡下輸卵管通液發(fā)現(xiàn)87.10%有一側(cè)或雙側(cè)輸卵管梗阻，說(shuō)明輸卵管粘連、扭曲、折疊、粘膜破壞、傘部封閉或積水等輸卵管因素是其引起繼發(fā)不孕的主要原因。

3.2 繼發(fā)不孕與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系

文獻(xiàn)報(bào)道，不孕癥中子宮內(nèi)膜異位癥占30%～70%，本組資料顯示子宮內(nèi)膜異位癥是繼發(fā)不孕發(fā)病原因的第二位，占36.67%，說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位癥是不孕的重要原因。本組子宮內(nèi)膜異位癥患者中，輸卵管通暢率為77.27%，輸卵管梗阻率為22.73%，國(guó)內(nèi)劉曉英等[4]報(bào)道，對(duì)于繼發(fā)不孕而言，輸卵管因素占72.22%，明顯高于其他因素；而子宮內(nèi)膜異位癥也是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一。

子宮內(nèi)膜異位癥引起繼發(fā)不孕的原因復(fù)雜，關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚多，具體機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫、無(wú)排卵、卵巢黃體缺陷、黃素化卵泡不破裂綜合癥、異位內(nèi)膜前列腺素分泌過(guò)多、輸卵管梗阻等因素有關(guān)。

3.3 腹腔鏡對(duì)診斷繼發(fā)不孕盆腔疾病的價(jià)值

腹腔鏡直視下診斷盆腔疾病，能早期明確女性不孕癥的病因。術(shù)中行輸卵管通液可直接觀察輸卵管通暢度、形態(tài)和功能，糾正術(shù)前子宮輸卵管通液或造影術(shù)中假陰性結(jié)果。目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將腹腔鏡作為女性不孕癥診斷的常規(guī)檢查方法之一。不孕時(shí)間 1 年以上、經(jīng)常規(guī)檢查治療無(wú)效、無(wú)禁忌證者均可行腹腔鏡檢查和治療。腹腔鏡術(shù)有以下明顯優(yōu)點(diǎn)：①損傷小，恢復(fù)快，患者易于接受[5]；②融檢查、治療于一體，能早期、迅速明確病因，在直視下準(zhǔn)確行針對(duì)性治療；③盆腔干擾少、減少再粘連機(jī)會(huì)；④提高了復(fù)通率和妊娠率；⑤為術(shù)后進(jìn)一步治療提供了方向。腹腔鏡術(shù)對(duì)診治女性不孕癥具有重要的價(jià)值。因此，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，在腹腔鏡直視下診斷婦科疾病已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在診斷不孕方面的快速、準(zhǔn)確，融診斷和治療為一體的優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)診斷方法無(wú)法比擬的，是最直接的診斷手段，腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的一大飛躍[7]?？稍谥币曄峦ㄒ?，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢度和形態(tài)，并對(duì)繼發(fā)不孕的盆腔疾病分出亞類，便于針對(duì)性地治療。本組120例繼發(fā)不孕患者中，116例發(fā)現(xiàn)盆腔疾病原因，腹腔鏡檢陽(yáng)性率達(dá)96.67%，因此應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)繼發(fā)不孕癥的病因診斷有重要價(jià)值。

表2 輸卵管通暢度與盆腔疾病的關(guān)系

[1]陳子江,石玉華.女性不孕癥的腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用特點(diǎn)及現(xiàn)狀[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,12 (22):705-706.

[2]羅俊華,李真,曹霞,等.136 例不孕癥患者腹腔鏡檢查結(jié)果分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(5):558.

[3]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:130-210.

[4]劉曉英,王愛玲,石紫云,等.腹腔鏡對(duì)102例女性不孕癥診治的評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2008,16 (7):108-109.

[5]沈連春,張桂,榮真酌,等.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(17):52-53.

[6]李琨.腹腔鏡診治120例不孕癥臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,25(2):132-133.

[7]劉敏華,萬(wàn)佳,王蓉.腹腔鏡診斷不孕癥病因分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2003,9(95):556-557.