于 梅 楊愛華

齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院（255400）

醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查是指在特定的時間對某一特定的人群的醫(yī)院感染的分布狀況進行調(diào)查，又稱現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面調(diào)查，它能在較短時間內(nèi)完成，需要的人力、物力較少，易于開展，結(jié)果較為可靠[1]。為了解齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院醫(yī)院感染的發(fā)生狀況及抗菌藥物的使用狀況，于2009年8月10日進行了現(xiàn)患率調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2009年8月9日0～24時齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院所有住院患者，包括當日出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，不包括當日新入院的患者。

1.2 調(diào)查方法

按每50張床位配備1名調(diào)查人員，共分4個小組，每小組均由醫(yī)院感染專、兼職人員和各病區(qū)主治及以上的醫(yī)師以及臨床藥師組成，調(diào)查前組織調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，調(diào)查前一周內(nèi)，對住院患者完善各項與感染性疾病相關(guān)的檢查。調(diào)查采用床旁調(diào)查與住院病歷相結(jié)合的方法，逐一填寫床旁和個案登記表，所有調(diào)查在8月10日1天內(nèi)完成。

1.3 診斷標準

根據(jù)衛(wèi)生部制定的2001年版《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，所有在調(diào)查日中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者，均計入醫(yī)院感染。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本次調(diào)查應(yīng)調(diào)查住院患者394例，實際調(diào)查394例，實查率100%，其中男性212例，女性191例，年齡最小1d，最大79歲，平均年齡58.5歲。共查出醫(yī)院感染17例，18例次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率4.31%，例次現(xiàn)患率4.57%。

2.2 各科醫(yī)院感染現(xiàn)患率

本次調(diào)查現(xiàn)患例次率最高為神經(jīng)外科（17.65%），其次是腫瘤科（10%）、感染內(nèi)科（9.09%）、血液泌尿內(nèi)科（6.25%）等，見表1。

表1 醫(yī)院感染科室發(fā)病率

2.3 醫(yī)院感染部位分布

醫(yī)院感染部位以下呼吸道最常見，其次是泌尿道、胃腸道、上呼吸道、腹腔內(nèi)組織、口腔部位的感染，見表2。

表2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染病原學檢查

發(fā)生醫(yī)院感染18例次，送檢標本14份，檢出病原體12株，其中革蘭陰性桿菌8株（鮑氏不動桿菌1株、銅綠假單胞菌1株、門多薩假單胞菌1株、熒光假單胞菌1株、催產(chǎn)克雷伯菌1株、肺炎克雷伯菌1株、大腸埃希菌2株），革蘭陽性菌3株（糞腸球菌2株、化膿鏈球菌1株），真菌1株，陽性標本來自下呼吸道、泌尿道和口腔部位。

2.4 抗菌藥物使用和細菌培養(yǎng)送檢情況

調(diào)查日抗菌藥物使用169例，使用率為42.89%，其中治療性用藥90例，占53.25%，預防性用藥60例，占35.50%，治療兼預防用藥19例，占11.24%；一聯(lián)用藥102例，占60.36%，二聯(lián)用藥62例，占36.69%，三聯(lián)用藥5例，占2.95%，無1例四聯(lián)及以上的用藥；治療性用藥病原送檢率18.35%，見表3。

表3 醫(yī)院各科室橫斷面抗菌藥物使用及病原送檢率

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)狀

本次現(xiàn)患率調(diào)查顯示，齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院調(diào)查日醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.31%，例次現(xiàn)患率為4.57%，比齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院2008年日常連續(xù)性調(diào)查所得的醫(yī)院感染發(fā)病率4.59%，發(fā)病例次率4.72%略低，但與吳安華等[2]報道的2001年全國197所醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析，大部分醫(yī)院的現(xiàn)患率在4%～8%相符。醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率前5位科室為神經(jīng)外科（17.64%）、腫瘤科（10%）、感染內(nèi)科（9.09%）、血液泌尿內(nèi)科（6.25%）、神經(jīng)內(nèi)科（5.26%）。發(fā)病率高與該科室病原結(jié)構(gòu)有關(guān)，急危重患者、老年慢性病患者、接受激素、免疫抑制劑和化療藥物治療、接受各種侵襲性操作等患者機體抵抗力減弱，免疫功能降低，是造成院內(nèi)感染發(fā)生的機會。醫(yī)院要對發(fā)病率高的科室進行重點監(jiān)控，特別是神經(jīng)外科和腫瘤科。

3.2 醫(yī)院感染較多見部位

醫(yī)院感染部位構(gòu)成比中，下呼吸道感染居首位，占所有醫(yī)院感染部位的38.89%，其次是泌尿道、胃腸道、上呼吸道、腹腔內(nèi)組織、口腔部位的感染，與國內(nèi)許多報道相似。部位發(fā)病率高與接受侵襲性操作有關(guān)，如吸氧、氣管插管（包括經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管）、泌尿道插管、胃腸道插管等。呼吸道的侵襲性操作，能使作為第一道防線的鼻腔和口咽失去了調(diào)溫、濕化、過濾作用，管道的刺激和壓迫影響了咳嗽反射和氣道黏膜的纖毛運動，呼吸系統(tǒng)的防御功能被破壞，插管時間愈長，發(fā)生感染的機會愈多[3]；留置導尿是醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染的直接原因，一是插尿管時難免將細菌帶入，二是尿管長期置于尿道內(nèi)，又破壞了尿道的正常生理環(huán)境，破壞了膀胱對細菌的機械防御，從而削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗力，影響了膀胱對細菌的沖刷作用，致使細菌容易逆行至泌尿系生長繁殖引發(fā)感染。

3.3 醫(yī)院感染病原體監(jiān)測

本組資料顯示，齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院院內(nèi)感染病原體以革蘭陰性桿菌為主，占66.67%。分離出的12株病原體中，假單胞菌屬3株、克雷伯菌屬2株、大腸埃希菌屬2株、糞腸球菌2株、不動桿菌屬1株、鏈球菌屬1株、真菌1株。表明當人體正常存在的微生物群與宿主的微生態(tài)平衡破壞，機體細菌定植能力下降，使原不致病或在特定條件下才致病的機會病原體占優(yōu)勢，易位產(chǎn)生多部位的醫(yī)院感染，條件致病菌引起的內(nèi)源性感染在醫(yī)院感染中已占主導地位，與不合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)，由于長期濫用抗菌藥物，誘導了耐藥菌株產(chǎn)生和內(nèi)毒素釋放，干擾了體內(nèi)生態(tài)平衡與免疫功能等不良反應(yīng)，導致內(nèi)源性感染發(fā)生，內(nèi)源性感染逐漸成為醫(yī)院感染的主要部分。另外，各種侵襲性技術(shù)和創(chuàng)傷性治療的增多，為外源性感染增加了機會，外源性感染仍是醫(yī)院感染控制中需要深入研究和防范的課題[4]。

3.4 抗菌藥物應(yīng)用

齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院抗菌藥物調(diào)查日使用率為42.89%，符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中提出的“力爭控制在50%以下”的要求；治療性用藥占53.25%，預防性用藥占35.50%，治療兼預防性用藥占11.24%；一聯(lián)用藥占60.36%，二聯(lián)用藥占36.69%，三聯(lián)用藥占2.95%，與任南等[5]報道的中南大學湘雅醫(yī)院一、二聯(lián)用藥占95.25%相仿；內(nèi)科、兒科以治療性用藥為主，而婦產(chǎn)科、外科則以預防性用藥為主，與徐欣欣等[6]的報道相一致。手術(shù)科室預防性用藥占61.76%，預防術(shù)后感染不應(yīng)過分依賴抗菌藥物的應(yīng)用，現(xiàn)代外科無菌技術(shù)的進步，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的妥善處理，都在預防術(shù)后感染中起到了十分重要的作用。中華醫(yī)學會頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》中指出：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中侵入切口細菌的藥物濃度；如果手術(shù)時間超過3h，或失血量大（＞1500mL），可手術(shù)中給予第2劑；抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h；手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。治療性用藥病原送檢率僅為15.98%，遠遠低于國家抗菌藥物管理考評指標“細菌培養(yǎng)率＞50%”，表明齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院臨床醫(yī)師根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感實驗結(jié)果選用抗菌藥物的意識不強，臨床更多采用經(jīng)驗治療為主，可能與以下原因有關(guān)：①臨床醫(yī)師對病原體送檢的重要性認識不足；②患者周轉(zhuǎn)快，而細菌室出報告時間相對較長，一般細菌培養(yǎng)兼藥物敏感實驗出報告需要3～7d時間，對治療指導幫助意義不明顯；③檢驗費用較高，部分患者難以承受。今后工作中，不但要提高醫(yī)師的病原學送檢意識，力爭在應(yīng)用抗菌藥物前送細菌培養(yǎng)的標本，提高送檢陽性率，還應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，及時報告細菌藥敏實驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供正確選用抗菌藥物的依據(jù)。

抗菌藥物管理是一項系統(tǒng)工程，要在實踐中加以研究和總結(jié)[4]，齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院根據(jù)中華醫(yī)學會頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，建立、健全了促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。建立和完善了藥事管理委員會，并履行其職責，開展醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓與教育機制。臨床藥師每周到臨床科室查房，及時了解、分析臨床科室抗菌藥物合理使用情況，并提出指導性建議。醫(yī)院還將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系中，規(guī)范了抗菌藥物的使用管理，藥劑科每月將抗菌藥物使用排名前十位的醫(yī)師和抗菌藥物使用排名前十位的藥名、用量進行分析總結(jié)，凡連續(xù)排名在前十位的醫(yī)師給予張榜公布和經(jīng)濟處罰，連續(xù)3次抗菌藥物排名在前三位的，醫(yī)院藥品采購中心給予暫停使用，細菌室每月公布分離出的致病菌及藥物敏感實驗的統(tǒng)計資料，醫(yī)院感染管理科根據(jù)兩科室對抗生素使用的情況及細菌耐藥趨勢分析等，及時反饋臨床科室，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，指導臨床醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物。

[1]劉振聲,金大鵬,陳增輝. 醫(yī)院感染管理學[M]. 北京:軍事科學出版社,2000:268-270.

[2]吳安華,任南,文細毛,等.193所醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(8):561-563.

[3]蘇健,徐小平,張代惠,等.神經(jīng)內(nèi)科175例醫(yī)院感染危險因素的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(7):643-644.

[4]林小聰,詹永忠,謝揚,等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與監(jiān)控研究和總結(jié)[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(3):265-268.

[5]任南,徐秀華,吳安華,等.醫(yī)院感染橫段面研究報告[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(1):1-3.

[6]徐欣欣,楊雪松,申玉玲,等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(10):1116-1118.