楊雪峰，穆青清，王麥建，王建立，柏永華，黃 瓊，程家平

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.胃腸外科，2.病理科，貴州遵義563003)

急性闌尾炎是“急腹癥”最常見(jiàn)的疾病之一[1]。急性闌尾炎的診斷主要依靠準(zhǔn)確的病史和體格檢查[2]。盡管大約半數(shù)的病人其腹部觸診和病史與“典型急性闌尾炎”一致，但有一些病人出現(xiàn)模凌兩可的表現(xiàn)。因此，急性闌尾炎很易與腹部疾病及腹部周圍部位的許多疾病相混淆，每一位普通外科醫(yī)生都會(huì)經(jīng)歷，呈典型的闌尾病例，在手術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者的闌尾正常，許多疾病最初被錯(cuò)誤地診斷為闌尾炎[3]。普通外科醫(yī)生同樣也有過(guò)闌尾炎漏診的情況發(fā)生，在某些特殊的情況下認(rèn)為闌尾炎可能性非常小，但實(shí)際是急性闌尾炎。所以急腹癥都要和急性闌尾炎相鑒別，盡管越來(lái)越多的證據(jù)顯示現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)（如CT、超聲波、腹腔鏡等）在診斷擬診闌尾炎的準(zhǔn)確性，但誤診仍是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科急腹癥，發(fā)生率約為1/1500[4]，妊娠期間闌尾炎的診斷正確率為50%～65%，由于孕婦的特殊解剖和生理改變,給闌尾炎的診斷及治療帶來(lái)一定的困難[5],右側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)與闌尾炎鑒別較困難，2010年5月收治異位妊娠流產(chǎn)誤診為急性闌尾炎1例，現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

女患，26 歲，未婚，住院號(hào)：（621680），轉(zhuǎn)移性右下腹痛1d為主訴于2010年6月5日11:54分急診入院，患者于病前當(dāng)晚飲大量啤酒后出現(xiàn)臍周疼痛、伴惡心、嘔吐，腹痛呈持續(xù)性隱痛，無(wú)絞痛及肩背部、會(huì)陰部放射痛，無(wú)肉眼血尿，后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性酸脹痛，陣發(fā)性加重，否認(rèn)性生活及停經(jīng)史，訴末次月經(jīng)2010年6月4日。體格檢查：體溫 38.0℃,脈搏 81 次/min，血壓 103/80 mmHg，腹部平坦，右下腹有明顯壓痛，反跳痛,稍有腹肌緊張，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音呈陰性，腸鳴音2次/min。血常規(guī)檢查見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.24×109/L，中性粒細(xì)胞為0.83，血紅蛋白值為117 g/L。發(fā)病后行超聲波檢查見(jiàn)，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常盆腔探及液性暗區(qū)深8mm。入院診斷:局限性腹膜炎，急性闌尾炎，請(qǐng)婦科會(huì)診：擬行一般婦科檢查，患者拒絕，否認(rèn)性生活史。經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備后于當(dāng)日17:37分入手術(shù)室，全麻下腹腔鏡行急診闌尾切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血約為50 ml，右輸卵管壺腹部腫脹藍(lán)染，闌尾無(wú)充血腫脹闌尾無(wú)異常，若術(shù)前診斷闌尾炎,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾異常,要注意尋找其他原因[6]。術(shù)中請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生臺(tái)上會(huì)診，見(jiàn)右側(cè)輸卵管峽部增厚直徑約4cm×3cm，呈紫藍(lán)色，傘端血凝塊附著，表面無(wú)破口，診斷為右側(cè)輸卵管壺腹部異位妊娠并流產(chǎn)，在腹腔鏡下行右輸卵管異位妊娠病灶清除術(shù)，清除組織見(jiàn)新鮮絨毛，術(shù)中同時(shí)給予MTX局部注射。術(shù)后行消炎治療，查絨毛膜促性腺激素（HCG）：131.0mIU/mL(未孕0～5 mIU/mL)術(shù)后病理（病理號(hào)：1007785，附圖1）示，右輸卵管妊娠，后治愈出院。

圖1 （右）輸卵管妊娠HE 10×10

2 討論

異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右。臨床表現(xiàn)：①停經(jīng)史，20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史。②腹痛為90%的患者就診時(shí)的主要癥狀，胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，使輸卵管膨脹，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹撕裂樣痛，腹腔出血多。出血不多，疼痛可于數(shù)小時(shí)后減弱而消失，以后可以反復(fù)發(fā)作。③陰道不規(guī)則出血，少量、深褐色，少數(shù)出血多，類似月經(jīng)。④腹腔內(nèi)急性大量出血致休克。⑤腹部檢查腹肌一般不緊張，下腹患側(cè)壓痛及反跳痛。⑥其他體征：貧血，低熱，血液被吸收，體溫可略高，一般不超過(guò)38℃。特殊檢查B型超聲顯像亦是早期診斷異位妊娠的重要方法之一。超聲檢查若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及HCG測(cè)定，更有助于診斷。急性闌尾炎，輸卵管妊娠流產(chǎn)，急性輸卵管炎應(yīng)與黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

大多數(shù)異位妊娠發(fā)生在右側(cè)[7]，當(dāng)患者表現(xiàn)為突發(fā)性右下腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，無(wú)陰道不規(guī)則出血，常伴有低熱，與急性闌尾炎癥狀相似，常難以鑒別。本例病人術(shù)前診斷為局限性腹膜炎，急性闌尾炎，患者否認(rèn)性生活史，于2010年6月5日入院自訴末次月經(jīng)2010年6月4日，患者入院前無(wú)停經(jīng)史；有腹痛史伴胃腸道癥狀，腹痛右下腹持續(xù)性酸脹痛；體格檢查：體溫38℃，低熱、心率、脈搏、血壓均正常，腹部檢查腹肌不緊張，右下腹壓痛及反跳痛；輔助檢查中性粒細(xì)胞略偏高、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅細(xì)胞壓積正常；超聲波檢查見(jiàn)，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常盆腔探及液性暗區(qū)深8mm。易診斷為急性闌尾炎，卻忽略異位妊娠流產(chǎn)或破裂的特殊情況。返回分析患者入院前臨床表現(xiàn)，還是可尋找到異位妊娠的蛛絲馬跡，表現(xiàn)為無(wú)明顯停經(jīng)史，少量陰道出血，誤認(rèn)月經(jīng)；體溫38℃低熱；腹痛右下腹持續(xù)性酸脹痛，腹部檢查腹肌不緊張，右下腹壓痛及反跳痛。實(shí)際上也符合少數(shù)異位妊娠表現(xiàn)，但僅臨床上疾病間共有的表現(xiàn)來(lái)尋找蛛絲馬跡確實(shí)讓臨床醫(yī)生診斷困難，所以筆者寫出來(lái)使同行多一點(diǎn)思路。針對(duì)患者情況導(dǎo)致漏診及誤診其原因可能為：①病人刻意隱瞞病情，誤導(dǎo)醫(yī)生診斷思維；②超聲波檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足；③術(shù)前沒(méi)有按照衛(wèi)生部對(duì)闌尾炎的臨床路徑進(jìn)行診療；④臨床一線醫(yī)師診療水平有限，依賴于輔助檢查結(jié)果，忽視同時(shí)存在婦產(chǎn)科疾病可能性；⑤對(duì)育齡期急腹癥患者，沒(méi)有把尿HCG檢查設(shè)置為常規(guī)檢查。當(dāng)然，急性闌尾炎和婦產(chǎn)科疾病的相同臨床表現(xiàn)是這一問(wèn)題實(shí)質(zhì)。沒(méi)有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室的、影像學(xué)的或體格檢查的方法能夠非常敏感地、特異地完全將這些可能鑒別開(kāi)來(lái)。在一項(xiàng)33%婦女急性闌尾炎漏診報(bào)道中，40%初始誤診為急性婦科疾病，另一報(bào)道中，女性闌尾切除術(shù)中正常闌尾切除多達(dá)48%，其中56%病人最后診斷為婦科疾病[8]。

病例提醒臨床醫(yī)師思維應(yīng)廣闊，診斷時(shí)應(yīng)考慮到各種特殊情況，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，謹(jǐn)慎進(jìn)行診斷[9]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道筆者認(rèn)為對(duì)所有急性腹痛的育齡女性，無(wú)論婚否都應(yīng)行-人血清絨毛膜促性腺激素檢查，陽(yáng)性者需鑒別是宮內(nèi)妊娠抑或異位妊娠HCG陰性一般可以排除異位妊娠。對(duì)疑診婦科疾病的患者首選超聲檢查以排除闌尾炎，如超聲檢查正?；虿荒艽_診時(shí)，螺旋CT是很好的第二影像學(xué)選擇。假如診斷闌尾炎而疑診婦產(chǎn)科疾病時(shí)，螺旋CT應(yīng)該是首選的影像學(xué)檢查。原因不明的急腹癥還可考慮腹腔鏡檢查，它適用于早期異位妊娠，患者血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定者。有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性，及與原因不明的急腹癥。

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