王 偉 鄧 霞 劉蘇芳

鄭州仁和老年病醫(yī)院 鄭州 450007

現(xiàn)將我科2005-01～2009-05,收治的慢性重型乙型肝炎患者作為研究對象,2005-01～2007-02具有肝性腦病前兆25例患者做為對照組,2007-03～2009-0524例同類病例做觀察組。2組患者均具有上消化道出血、腹水、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、攝入過多蛋白質(zhì)等肝性腦病前兆癥狀,對照組采用常規(guī)治療和護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,并用預(yù)見性護(hù)理[1],取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 材料與方法 選擇2005-01～2007-02在本院住院年齡22～64歲的慢性重型乙型肝炎25例做為對照組;2007-03～2009-05年齡24～65歲,24例同類病人病例做為觀察組;2組患者均伴有上消化道出血、腹水、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、攝入過多蛋白質(zhì)等肝性腦病前兆癥狀,2組病程、年齡、病因等比較,差異均無顯著意義,現(xiàn)對2組病人的平均住院日、肝性腦病發(fā)生率、病死率等進(jìn)行觀察、比較。

1.2 方法 對照組:行常規(guī)護(hù)肝、對癥治療和常規(guī)護(hù)理。觀察組:常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

1.4 結(jié)果 見表1。觀察組和對照組的肝性腦病發(fā)生率,分別為20.8%,48.0%,病死率分別是:8.3%和32.0%,平均住院日分別是:25.6±2.3和30.5±3.8,說明預(yù)見性護(hù)理方法優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。

表1 2組住院時(shí)間、肝性腦病發(fā)生率、病死率比較

2 護(hù)理措施

2.1 一般性護(hù)理 (1)心理護(hù)理:通過詢問、談心等方式了解患者的心理反應(yīng)、治療效果、心理及生活需要進(jìn)行心理干預(yù),為病人講解肝性腦病的病理常識(shí),指出不良情緒對疾病康復(fù)的影響,指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié),為患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境,利用病房群體的病友相互勉勵(lì),相互疏導(dǎo)心理障礙,使其以平靜的心理接受治療,并經(jīng)?？吹娇祻?fù)的希望;動(dòng)員病人家屬協(xié)助心理治療,傳遞疏導(dǎo)患者心理障礙的信息,使病人增強(qiáng)康復(fù)信心提供情感支持。與家屬、照顧者建立良好的關(guān)系,給照顧者提供各種支持,幫其進(jìn)入角色,制定一個(gè)切實(shí)可行的的照顧計(jì)劃等。(2)絕對臥床休息,保持病室的清潔通風(fēng),床鋪平整、干燥,保持樂觀情緒,避免情緒波動(dòng)和勞累,肝功能明顯改善后方可進(jìn)行適量活動(dòng)。(3)用藥護(hù)理:應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí),做到見尿補(bǔ)鉀,明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。使用精氨酸時(shí),速度不宜過快,不宜與堿性液體配伍使用,宜從小劑量開始,長期使用新霉素的病人應(yīng)做好腎功能和聽力的檢測,使用乳果糖時(shí),應(yīng)從小劑量開始。(4)觀察尿量、注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

2.2 針對主要誘因進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理 乙肝肝硬化合并肝性腦病的患者往往都有明顯的高危誘因如:上消化道出血、腹水、腹膜炎、感染、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂、蛋白質(zhì)攝入過多等,針對這些情況,進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,消除誘因和潛在危險(xiǎn)因素,有效的預(yù)防了肝性腦病的發(fā)生。

2.2.1 消化道出血病人的預(yù)見性護(hù)理:出血前:首先避免吃粗糟、不易消化、刺激和過冷、過熱、產(chǎn)氣多的的食物,避免暴飲暴食,精神緊張,注意勞逸結(jié)合,護(hù)士要態(tài)度溫和、答疑從容,決策果斷,各種護(hù)理操作要沉著、冷靜、熟練、集中進(jìn)行,盡量減少不必要的侵入性操作如各種穿刺、導(dǎo)尿等,盡可能給患者以安全感,解除患者精神緊張及恐懼心理;教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施;保持良好的心態(tài)和樂觀精神,正確對待疾病,合理安排生活,增強(qiáng)體質(zhì),戒煙戒酒,在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,勿自用處方,慎重服用某些藥物。密切觀察病人的生命體征、出入水量、皮膚粘膜、大小便次數(shù)、量、顏色和形狀等情況,出血期間絕對臥床休息,采取平臥位,頭偏向一側(cè),防止因嘔血引起窒息;持續(xù)低流量氧氣吸入,保持鎮(zhèn)靜,避免驚慌,同時(shí)注意觀察病人是否有頭暈、心悸、冷汗甚至昏厥等情況,判斷出血量及再出血情況。夜間往往也是上消化道出血的高峰時(shí)段,更要特別注意觀察;一旦出現(xiàn)上述變化,立即報(bào)告醫(yī)生對癥處理和護(hù)理,迅速建立兩條靜脈通道,實(shí)施輸血、輸液、止血治療和用藥等搶救措施,搶救治療開始滴速要快,但也要避免過多、過快輸液、輸血,當(dāng)出血控制,病情相對穩(wěn)定后,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用灌腸、導(dǎo)瀉,保持大便通暢,清除腸道積血,減少氨的吸收、血氨的增高,預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。給生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,灌腸時(shí)患者取臀部抬高約10cm,右側(cè)臥位,使藥液進(jìn)入右半結(jié)腸。同時(shí)給予乳果糖口服或灌腸,降低腸道pH值,降低血氨。

2.2.2 感染的預(yù)見性護(hù)理:將病人置于一個(gè)安靜、舒適、整潔、空氣新鮮的環(huán)境,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及肺部護(hù)理,勤翻身、叩背、鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效排痰,防止呼吸道感染。各種操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范;飲食護(hù)理:飲食上,未發(fā)生肝性腦病前,應(yīng)給予適量優(yōu)質(zhì)植物蛋白、各種蔬菜、水果作為營養(yǎng)支持,一旦發(fā)生肝性腦病,應(yīng)禁食蛋白質(zhì),食物以碳水化合物為主,每日供給熱量5.0～6.7 kJ,神志清醒后,可逐漸增加蛋白質(zhì)。有腹水的病人須忌鹽。對有精神異常不能進(jìn)食者,可給鼻飼,但插管要慎重,以防止曲張的食管胃底靜脈受損破裂出血。肝功能明顯改善后,結(jié)合病人耐受情況,可逐步增加蛋白質(zhì)飲食,20 g/d,以后每3～5 d增加10 g,但短期內(nèi)不能超過40～50 g[2],以植物蛋白為好,要注意防止再度昏迷。各種感染要早診斷、早治療,遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用抗生素,有效控制感染。

2.2.3 水、電解質(zhì)紊亂的的預(yù)見性護(hù)理:密切觀察記錄病人的出入水量,腹圍情況,監(jiān)測血電解質(zhì),測尿鈉、尿比重,并注意其動(dòng)態(tài)變化。每日液體總量不超過2500mL,低鹽或無鹽飲食,避免快速利尿和大量放腹水,及時(shí)處理惡心、嘔吐和腹瀉,及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì),防止水、電解質(zhì)紊亂。

2.2.4 肝性腦病的預(yù)見性護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極配合,盡量避免和減少誘發(fā)因素以防止肝性腦病發(fā)生。詳細(xì)了解病人職業(yè)、文化程度、性格、生活習(xí)慣、病史和主要癥狀,了解相關(guān)誘發(fā)因素,如消化道大出血、感染、大量應(yīng)用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、攝入過多的蛋白質(zhì)、放腹水等,積累觀察病情測試資料。在掌握情況的基礎(chǔ)上,適時(shí)測試:病人的性格、行為表現(xiàn)、病人對時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、理解力和計(jì)算能力是否異常、有無幻覺、意識(shí)障礙等行為,觀察病人的生命體征、瞳孔變化,定期檢查血氨、肝腎功能、水電解質(zhì)平衡、血氧飽和度。如果患者出現(xiàn)異常情況,說明患者已進(jìn)入肝昏迷I或II期,應(yīng)立即進(jìn)行治療和搶救。

3 討論

乙肝肝硬化患者合并肝性腦病的臨床治療困難很大,病死率很高,且此病早期隱匿,臨床檢查無陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。我們在臨床護(hù)理工作中,對乙肝肝硬化有肝性腦病前兆患者進(jìn)行積極觀察,對誘因和潛在危險(xiǎn)因素,采取綜合性醫(yī)療和預(yù)見性護(hù)理,降低發(fā)病率和病死率,促進(jìn)患者康復(fù),取得較好效果。

[1]張艷玲,梁管娥.預(yù)見性護(hù)理在骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2005,19(3):5092.

[2]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:246.