趙 輝 盧麗艷 田愛萍 李 倩

1 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(滄州 061001)

2 南開大學(xué)醫(yī)院(天津300071)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP)是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，由于具有高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療資源消耗的特點(diǎn)，已受到普遍重視。西醫(yī)對本病的治療主要是依靠抗菌藥物，但由于多種廣譜抗生素的聯(lián)合長期使用，導(dǎo)致病原菌耐藥的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，致使患者的機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長，死亡率并無明顯下降。筆者采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療本院呼吸科VAP患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2006年1月-2009年5月呼吸科ICU病房患者52例，其中男性36例，女性16例;年齡44～85歲，平均(62.28±20.13)歲;原發(fā)基礎(chǔ)疾病為慢性肺部疾病20例，重癥肺炎5例，腦血管疾病5例，手術(shù)后合并嚴(yán)重感染10例，心血管疾病4例，重癥肌無力3例，中毒3例，心肺復(fù)蘇后2例。隨機(jī)分為治療組與對照組各26例。治療組中痰熱壅肺證16例，痰濕阻肺證10例。兩組患者年齡、性別、病程、治療前病情程度及危重病計(jì)分(APECHE積分)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷符合文獻(xiàn)［1-2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)械通氣≥48h或撤機(jī)拔管48h以內(nèi)患者，具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn):(1)發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃;(2)外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，(3)膿性呼吸道分泌物涂片可見WBC>25個(gè)/LP，鱗狀上皮細(xì)胞 ＜10個(gè)/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌;(4)X線片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶。

1.3 治療方法對照組:(1)抗菌藥物的選擇，無危險(xiǎn)因素的早發(fā)性VAP選用第3代頭孢菌素 (頭孢他定、頭孢曲松或頭孢噻肟，有危險(xiǎn)因素(存在慢性基礎(chǔ)性疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病、營養(yǎng)不良、6個(gè)月內(nèi)因感染服用過多種抗生素、胃液吸入、應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、多臟器功能衰竭等)的早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP選用第3代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類抗生素。如原治療療效肯定則維持原治療，如療效不肯定，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。(2)同時(shí)予解痙祛痰、調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等綜合性治療，并加強(qiáng)呼吸道管理。治療組在上述基礎(chǔ)上辨證施治。痰熱壅肺證(癥見發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣急，咯痰黃稠或鐵銹色，口渴，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù))治以清宣肺熱、化痰降逆，方擬麻杏石甘湯加減，藥用麻黃6～10g(代以桑白皮 15g)，杏仁 10g，生石膏 30g，桔梗 6g，黃芩 15g，魚腥草30g，生大黃6g。痰濕阻肺證(癥見發(fā)熱，咳嗽，胸痛，胸悶，氣急，咯痰白稠，舌淡，苔白膩或厚膩，脈滑數(shù))治以宣肺化痰、燥濕降逆，方擬射干麻黃湯加減，藥用射干10g，麻黃6～10g(代以桑白皮15g)，姜半夏10g，細(xì)辛3g，紫菀10g，紫蘇子10g，厚樸10g。每日1劑，水煎取汁，每次100mL，早晚分服。

1.4 檢測方法入院時(shí)及治療1周分別抽靜脈血約2mL，血漿白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)，藥盒由美國Genzyme公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］擬訂。痊愈:2周內(nèi)體溫恢復(fù)正常，癥狀緩解，體征消失，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)正常，X線片示肺部炎癥明顯消失。有效:2周內(nèi)體溫恢復(fù)正常，癥狀緩解，體征消失，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)正常，X線片示肺部炎癥吸收、好轉(zhuǎn)。無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后IL-6、IL-8和TNF-α水平比較見表2。兩組治療后血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均明顯下降(P＜0.05)，而治療組下降較對照組更為明顯(P＜0.05或0.01)。

3 討論

VAP病原菌往往為多重耐藥菌株，感染控制困難。此外患者機(jī)體免疫力降低等原因也增加了本病治療的程度，因此提高本病的治療效果成為臨床醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 (pg/mL，±s)

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 (pg/mL，±s)

與本組治療前比較，＊P＜0.05;與對照組治療后比較，△△P＜0.01

組別治療組(n=26)對照組(n=26)治療前治療后治療前治療后IL-6 65.23±16.05 30.67±10.76＊△63.12±13.09 40.45±15.08＊IL-8 49.16±11.5 22.67±9.60＊△△51.35±12.60 45.51±11.30＊TNF-α 30.78±6.21 16.75±5.41＊△31.61±6.57 25.37±7.42＊

VAP根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬“傷寒”、“風(fēng)溫”、“咳喘”、“肺脹”等范疇，《傷寒論》太陽病篇指出“汗出而喘……可與麻黃杏子甘草石膏湯”;《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病篇指出“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。這些方劑至今在臨床上仍為治療本病的常用方劑，且有較好的療效。本病多由外邪襲肺而發(fā)病，初起外邪侵襲衛(wèi)表，后邪熱入里，里熱亢盛，煉液成痰，痰熱壅肺，肺失清肅而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急、咯痰黃稠等癥;也可為寒濕之邪犯肺，或脾虛生濕，濕聚成痰，痰濕阻肺，肺氣不得宣降，而出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急、咯痰白稠等癥，進(jìn)而成為邪實(shí)正虛之重證，當(dāng)急以祛邪為先。

目前尚無資料顯示關(guān)于VAP辨證分型方面的闡述，筆者根據(jù)本病痰熱壅肺、痰濕阻肺、肺失宣肅、氣道受阻，肺氣上逆的病機(jī)特點(diǎn)及自身的臨床實(shí)踐，以“痰”為主線，將VAP歸屬為痰熱壅肺與痰濕阻肺兩證，治法用藥上著重祛邪化痰、宣肺、肅肺，使病邪去而清肅之令得行。具體來講，即在西藥治療的同時(shí)，分別用經(jīng)方麻杏甘石湯及射干麻黃湯化裁治療，因麻黃可能導(dǎo)致高血壓患者血壓升高，故高血壓者代以桑白皮瀉肺滌痰，均取得了較好療效，總有效率達(dá)76.92%。

IL-6由T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生，為具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子;IL-8是一種趨化活性強(qiáng)、在炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)中起重要作用的細(xì)胞因子;TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是炎癥反應(yīng)過程中最早出現(xiàn)且最重要的炎癥介質(zhì)之一。IL-6、IL-8、TNF-α等多種細(xì)胞因子協(xié)同構(gòu)成炎性細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，參與創(chuàng)傷和多種炎癥性疾病的病理過程，三者水平升高提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)。治療組治療后IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子水平明顯下降，提示本中西醫(yī)結(jié)合方案對VAP患者過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)有良好的抑制作用，可作為判斷病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

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