侯曉平,王玉軍,陳 蕾,繆京莉,尹巧香,陳大偉

腎臟是心血管疾病損傷的重要靶器官,而血壓變化所反映的動(dòng)脈硬化改變是慢性腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素,血壓的節(jié)律變化與腎臟等靶器官損害密切相關(guān)[1]。本研究對(duì)主因心血管疾病住院的70歲以上老年患者以簡(jiǎn)化MDRD公式評(píng)估腎功能并監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓,對(duì)比合并腎功能不全患者與腎功能正?；颊邉?dòng)態(tài)血壓各參數(shù)的變化,探討血壓晝夜節(jié)律及各參數(shù)改變與腎損害的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2004年1月至2006年6月主因心血管疾病住院的70歲以上老年心血管疾病患者84例,男79例,女5例,平均年齡(78.4±4.1)歲(70～87歲)。其中患冠心病74例,病史(18.1±9.9)年(1～41年);高血壓 69例,病史(19.5±14.4)年(0.5～54年),均服用降壓藥物控制血壓;糖尿病30例,病史(12.2±12.5)年(1～55年);心力衰竭16例,病史(2.9±1.6)年(1～5年)。除外急性感染、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭及急性腎功能衰竭等急癥情況。

1.2 檢測(cè)方法 入院次日晨常規(guī)血液生化測(cè)定血清肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(serum uric acid,SUA),以SCr代入簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)。GFR=186×血肌酐 mg/dl-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)ml/(min·1.73 m2)。以 GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)44例設(shè)為腎功能不全組(男 40,女 4),GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)40例設(shè)為對(duì)照組(男39,女1)。全部患者經(jīng)過(guò)美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室90217型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)定24 h動(dòng)態(tài)血壓(早9:00至次日9:00),日間間隔20 min、夜間間隔30 min自動(dòng)充氣測(cè)定,測(cè)定成功率均≥80%。根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版),動(dòng)態(tài)血壓正常值設(shè)為平均收縮壓(systolic blood pressure,SBP)/舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以夜間平均動(dòng)脈壓(nocturnal mean arterial pressure,nMAP)與日間平均動(dòng)脈壓(diurnal mean arterial pressure,dMAP)之比≤0.9定義為杓型血壓,反之為非杓型血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,比較腎功能不全組與對(duì)照組患者年齡、SCr、GFR、SUA水平和動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù),分析患者SCr、GFR與動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)的相關(guān)關(guān)系,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及腎功能 兩組患者性別分布及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎功能不全組SCr、SUA水平均高于對(duì)照組,GFR明顯低于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著(表1)。

腎功能不全組平均SBP＞130 mmHg者明顯多于對(duì)照組,平均DBP＞80 mmHg者兩組比較無(wú)明顯差異;腎功能不全組冠心病、糖尿病、心力衰竭患病人數(shù)明顯多于對(duì)照組,兩組高血壓患病人數(shù)及非“杓型”血壓者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.2 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù) 腎功能不全組平均脈壓(pulse pressure,PP)、夜間平均脈壓(nPP)均明顯高于對(duì)照組,最高舒張壓水平(DBPmax)、舒張壓波動(dòng)幅度(Δ DBP=DBPmax-DBPmin)明顯低于對(duì)照組(表3),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他動(dòng)態(tài)血壓參數(shù) 24h平均 SBP、DBP、MAP,最高 SBP(SBP-max),最低 SBP(SBPmin)、最低 DBP(DBPmin),晝、夜間平均SBP(dSBP,nSBP)、平均 DBP(dDBP,nDBP)、SBP負(fù)荷、DBP負(fù)荷等兩組比較均無(wú)顯著性差異。

2.3 相關(guān)性分析 患者年齡與平均SBP、PP、nSBP及夜間SBP負(fù)荷呈正相關(guān);SCr與 PP、SBPmin、nSBP呈正相關(guān),與DBPmax、ΔDBP 呈負(fù)相關(guān),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;GFR與之呈相對(duì)應(yīng)的改變(表4)。在控制年齡因素后,SCr與PP、nSBP仍呈顯著正相關(guān)(r=0.262,P=0.017;r=0.271,P=0.013)。PP與收縮壓各參數(shù)(SBP、SBPmax、SBPmin、ΔSBP)呈顯著正相關(guān)(分別為r=0.881,0.775,0.758,0.402,均P=0.000),而與舒張壓各參數(shù)無(wú)相關(guān)性。nPP與nSBP顯著相關(guān)(r=0.894,P=0.000),與nDBP無(wú)相關(guān)性。

3 討 論

老齡化和高血壓都是引起動(dòng)脈僵硬度增加的重要因素。動(dòng)脈僵硬度增加導(dǎo)致順應(yīng)性下降,其結(jié)果是SBP的增高和DBP的降低,PP增大。而SBP和PP增高進(jìn)一步加重動(dòng)脈壁損傷,DBP的下降則造成心、腦、腎等臟器的灌注不足而導(dǎo)致靶器官損傷。本組70歲以上老年心血管病患者SBPmax,PP、nSBP水平及nSBP負(fù)荷與年齡呈正相關(guān)改變,符合老年人隨增齡出現(xiàn)的動(dòng)脈硬化改變所形成的SBP增高、PP增大以及夜間血壓增高的血壓晝夜節(jié)律改變。其中PP、nSBP除與增齡有關(guān)外,與SCr具有正相關(guān),并且在控制年齡因素后依然存在,顯示前者增加除與增齡有關(guān)外,還與腎功能損害密切相關(guān),此與蔡平等[2]的研究結(jié)果相一致。

表1 腎功能不全組與對(duì)照組年齡、SCr、GFR、SUA比較

表3 腎功能不全組與對(duì)照組動(dòng)態(tài)血壓有關(guān)參數(shù)比較

表4 患者年齡、腎功能與血壓參數(shù)的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示,與腎功能損害有關(guān)的主要?jiǎng)討B(tài)血壓變化為PP增大、nSBP、SBPmin的增高以及DBPmax的降低和 Δ DBP的縮小,而PP與 SBP各參數(shù)顯著正相關(guān)卻與DBP無(wú)相關(guān)性的結(jié)果表明,影響老年P(guān)P水平的主要因素是SBP的升高。多項(xiàng)研究已證實(shí),SBP升高和PP增大是原發(fā)性高血壓靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SBP增高與終末期腎病獨(dú)立相關(guān),而PP增大與所有的靶器官損害相關(guān)[3]。nSBP增高顯示夜間血壓降幅減小,反映晝夜血壓節(jié)律的異常改變,亦與高血壓腎病獨(dú)立相關(guān)。研究顯示,PP＞60 mmHg的老年原發(fā)性高血壓患者尿白蛋白定量明顯高于PP 40～60 mmHg者[4]。即使在血壓控制正常的中老年高血壓患者,PP增大與靶器官損害的嚴(yán)重程度也存在一定相關(guān)性。PP、24h PP曲線面積與每分鐘尿白蛋白排泄率顯著正相關(guān)[5],而nSBP水平與尿α 1球蛋白、白蛋白顯著相關(guān)[6]。本研究nSBP增高與nPP增大顯著相關(guān),腎功能不全組PP、nPP顯著高于對(duì)照組,PP、nSBP與SCr水平顯著正相關(guān)等均證實(shí)PP增大和nSBP增高與腎功能損害密切相關(guān)。DBP的降低可導(dǎo)致舒張期灌注不足造成了腎臟的損害。本組SCr與DBPmax、ΔDBP的負(fù)相關(guān)提示舒張壓過(guò)低對(duì)腎功能存在不良影響。

高血壓所致的動(dòng)脈硬化造成腎功能損害,而腎功能損害可以加重動(dòng)脈硬化。本研究資料中腎功能不全組較對(duì)照組有更多的平均SBP＞130 mmHg者,顯示二者的密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),PP是原發(fā)性高血壓治療相關(guān)的腎功能減退的獨(dú)立決定因素[7];動(dòng)脈僵硬度增高與血清肌酐清除率降低顯著相關(guān)[8];而長(zhǎng)達(dá)6年的觀察研究顯示,初診SCr水平是未來(lái)動(dòng)脈僵硬度進(jìn)展的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,腎功能改變可能加速大動(dòng)脈彈性的老化[9]。研究發(fā)現(xiàn),在老年高血壓患者中GFR降低非常普遍,而即使輕微的GFR下降,也與心血管疾病、左室肥厚獨(dú)立相關(guān)[10],慢性腎臟病是心血管疾病和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本文結(jié)果顯示,在高血壓患病比例相同的老年人群中,腎功能不全組合并更多的冠心病、糖尿病、心力衰竭等疾病及SBP＞130 mmHg者,后者既可能是腎功能損傷的后果,又進(jìn)一步加重腎功能的損害。高尿酸血癥與腎硬化癥有關(guān),其既是動(dòng)脈硬化的原因,又是腎功能減退的表現(xiàn)。因此降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年腎功能不全患者既是需要又是困難,降壓治療的同時(shí)注意血脂、血糖、尿酸等代謝因素的調(diào)控及基礎(chǔ)心血管疾病的治療對(duì)保護(hù)腎功能有重要意義。老年高血壓患者的高SBP、低DBP水平以及由此形成的PP增大是降壓治療中的難點(diǎn)。合理地選擇藥物,在降低SBP的同時(shí)注意保持適度的DBP水平,縮小PP,以利于腎功能的保護(hù),是老年高血壓降壓治療中值得關(guān)注和進(jìn)一步探索的課題。

本研究結(jié)果僅為單次動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定的結(jié)果,樣本量較小,有待擴(kuò)大樣本量并重復(fù)測(cè)定,以期進(jìn)一步證實(shí)腎功能不全患者動(dòng)態(tài)血壓變化的規(guī)律。

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