郭德舜

（山東省汶上縣第二人民醫(yī)院放射科 山東汶上 272501）

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和對肺部疾病認(rèn)識的不斷提高,肺部腫塊的鑒別診斷已經(jīng)成為臨床醫(yī)師日常工作的重要內(nèi)容之一［1］。尤其是肺內(nèi)較小的病變的診斷是臨床診斷工作中的難題,近年來廣泛應(yīng)用于臨床的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù),為臨床提供了一個安全、可靠的診斷方法。我們搜集了自2008年11月至2009年12月進(jìn)行的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢97例,就如何提高穿刺準(zhǔn)確性及診斷準(zhǔn)確率總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男69例,女34例,平均年齡57歲,103例經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)有肺內(nèi)腫塊,臨床經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等均未能明確診斷。病灶直徑最大8cm,最小1.5cm,多發(fā)病灶15例;直徑<3cm者78例,直徑>3cm者25例。病灶離胸壁的平均距離為≤6cm,最遠(yuǎn)距胸壁達(dá)14cm。

1.2 器械與設(shè)備

使用東芝XPRESS/GX螺旋CT機(jī),穿刺針為巴德公司的16g、18g、20g彈簧式半自動活檢針。

1.3 操作方法

穿刺前根據(jù)病變的部位選擇相對舒適的體位,并在相當(dāng)于病變的體表穿刺點(diǎn)區(qū)放置自制的“柵欄樣”體表定位器后行CT掃描。獲得CT掃描圖像后制定穿刺計(jì)劃,確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度及深度、選定穿刺針的長度和粗細(xì)。用2%利多卡因行局部麻醉,在CT掃描監(jiān)控下,根據(jù)設(shè)定的穿刺計(jì)劃用穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)病灶穿刺。針尖接近或進(jìn)入病灶后,行病灶上、下層面薄層掃描,以確定針尖在病灶內(nèi)的位置,當(dāng)穿刺針尖達(dá)到預(yù)定位置后切割取材,一般穿刺針切割槽內(nèi)可獲得（1.0～2.0）cm×0.1cm大小的線頭蟲樣組織標(biāo)本,獲取的標(biāo)本放于載玻片上涂片,再挑入10%甲醛溶液中固定后送病理檢查。若獲得的組織標(biāo)本不理想可再次穿刺。

1.4 結(jié)果分析

所有病例均同時做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查,術(shù)后常規(guī)CT掃描或24h透視,觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),將CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較。惡性結(jié)果的評定標(biāo)準(zhǔn)為:（1）手術(shù)證實(shí);（2）其他部位發(fā)現(xiàn)同一病理類型的惡性腫瘤;（3）臨床隨訪證實(shí)。良性結(jié)果的評定標(biāo)準(zhǔn)為:（1）手術(shù)證實(shí);（2）病灶消失或縮小;（3）CT或平片隨訪,病灶穩(wěn)定達(dá)1年以上。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本獲取的成功率

本組103例共作了121次穿刺,10例在同一結(jié)節(jié)分別做了2次穿刺,6例在同一個結(jié)節(jié)分別做了3次穿刺,15例多發(fā)病例分別在2個結(jié)節(jié)灶做了1次穿刺,其余10例均1次穿刺即得到了足夠組織標(biāo)本。病變刺中率100%。本組中同一病灶行多次穿刺是因病灶直徑較大（≥5cm）或第1次所獲取的組織較少,且第1次穿刺后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,為了提高病理組織學(xué)的診斷準(zhǔn)確率而施行,所有標(biāo)本經(jīng)病理醫(yī)師肉眼確認(rèn)能夠行組織學(xué)檢查,穿刺準(zhǔn)確率為100%。

2.2 病理檢查結(jié)果

103例中惡性病變95例,良性病變8例。其中鱗癌38例,腺癌52例,轉(zhuǎn)移癌2例,未能確定組織類型僅見惡性細(xì)胞2例,炎性病變6例,肺結(jié)核2例。103例中62例行手術(shù)治療,手術(shù)后病理與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果相同101例,1例假陽性（CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果為低分化磷癌,手術(shù)后病理檢查未見腫瘤細(xì)胞及組織）。未手術(shù)的2例為已確診其它部位原發(fā)性惡性腫瘤活檢診斷為肺轉(zhuǎn)移性腫瘤?；顧z診斷準(zhǔn)確率為95/103（96%）。

2.3 并發(fā)癥

4例輕度氣胸均發(fā)生在多次穿刺的病例,未做處理,最長2周后自行吸收。1例腫塊位置接近肺門患者穿刺后即咯血痰,經(jīng)使用止血藥后消失。5例穿刺結(jié)束后再行CT掃描見針道內(nèi)有少許出血,未出現(xiàn)癥狀,術(shù)后使用止血藥治療,并于術(shù)后24h做胸部x線攝片檢查未發(fā)現(xiàn)肺出血征象。7例活檢部位有疼痛感,未行處理,癥狀于1～3h后消失。本組均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥。附圖

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)成為胸部介入放射學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)重要的診斷技術(shù),被公認(rèn)為肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法之一［2］。近年來隨著CT設(shè)備的發(fā)展,病理學(xué)技術(shù)的提高及穿刺針的改進(jìn),使CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病理診斷定性準(zhǔn)確率大幅提高。它對肺組織損傷小,安全,可靠,定位精確,準(zhǔn)確率高,并發(fā)癥少,尤其對病變位于肺周圍區(qū),纖維支氣管鏡檢查不能達(dá)到的病灶,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢有其獨(dú)到的價(jià)值［3］。

圖1

圖2

圖3

3.1 提高穿刺準(zhǔn)確性

將活檢針按設(shè)定的進(jìn)針角度穿入預(yù)定深度后,上下層面薄層CT掃描確定針尖位于病灶的預(yù)定 取活檢區(qū)后再行活檢是該方法成功的關(guān)鍵。為提高準(zhǔn)確性,操作時應(yīng)注意以下幾點(diǎn):（1）穿刺針型號的選擇應(yīng)結(jié)合病變的位置、大小,盡量選擇較粗的活檢針,適當(dāng)增加穿刺次數(shù),應(yīng)多點(diǎn)、不同方向取樣,有多個病灶時還應(yīng)分別取樣,提高所取組織的代表性;（2）對較大的病變應(yīng)結(jié)合CT增強(qiáng)掃描片,使取材點(diǎn)避開病變壞死區(qū)和周邊反應(yīng)區(qū);（3）小結(jié)節(jié)灶的穿刺因針尖易受部分容積效應(yīng)的影響,應(yīng)在鄰近上下層面作薄層掃描,確定針尖在病灶內(nèi)的準(zhǔn)確位置,特別是在斜行進(jìn)針的情況下更應(yīng)反復(fù)確認(rèn),必要時如患者情況允許應(yīng)適當(dāng)增加穿刺次數(shù),本組病理僅查見惡性細(xì)胞的1例結(jié)節(jié)大小為1cm,因組織較少而不能確定組織類型;（4）關(guān)于假陰性。本組2例假陰性結(jié)果。病理結(jié)果是炎癥,抗炎后復(fù)查病灶增大,手術(shù)后病理結(jié)果為低分化腺癌,我們認(rèn)為對于陰性結(jié)果需做回顧性分析,根據(jù)患者的病史、病情、穿刺活檢的位置及具體的病理結(jié)果來判斷穿刺病理結(jié)果的可信度,必要時可再行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。

3.2 影響準(zhǔn)確率的因素

（1）CT定位、引導(dǎo):穿刺點(diǎn)的選擇是否準(zhǔn)確,CT圖像上穿刺針尖位置與預(yù)定活檢區(qū)是否相符均會影響所取組織的代表性。（2）穿刺針的選擇:穿刺針粗細(xì)、長短及切割槽大小均會影響穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性。穿刺針過長,由于針尾較重而不易固定。穿刺針過粗,由于易發(fā)生并發(fā)癥而影響穿刺的成功率,且發(fā)生并發(fā)癥后不能進(jìn)行多次、多點(diǎn)穿刺。穿刺針過細(xì),則取出的標(biāo)本太少,難以作出準(zhǔn)確的病理診斷。（3）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的技巧、經(jīng)驗(yàn)和人員協(xié)作會影響診斷,獲取的標(biāo)本在病變的壞死區(qū)或在腫瘤邊緣區(qū),會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

提高CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的準(zhǔn)確性,最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生是我們努力的方向。雖然CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)越性是顯而易見的,但它還不是十全十美的。同時需要認(rèn)識到CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對于肺內(nèi)較小病灶,尤其是病灶位于肺下葉,呼吸活動度變化大,穿刺活檢很難到達(dá)理想效果。對縱隔內(nèi)病變或肺門區(qū)病變穿刺活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)性,要想提高此類病變穿刺定性的準(zhǔn)確性,遇到困難相當(dāng)多。只有不斷探索新的穿刺技術(shù),提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性,最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生,此項(xiàng)新技術(shù)才能真正推廣應(yīng)用。

[1]李成川,劉士遠(yuǎn),張電波,等.CT導(dǎo)引經(jīng)皮肺穿刺活檢[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32(6):427～428.

[2]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:420.

[3]張雪哲.CT導(dǎo)引下胸部穿刺活檢[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(4):194～195.