劉海潮

(湖南省婁底市中心醫(yī)院CT室 湖南婁底 417000)

肋軟骨是骨性胸廓的重要組成部分,彈性大,不易折斷。X線平片不能顯示肋軟骨,螺旋CT平掃診斷肋軟骨骨折陽性率低。有關(guān)肋軟骨骨折的多排螺旋CT及三維成像技術(shù)的文獻國內(nèi)報道較少。現(xiàn)對本院2007年1月至2008年1月收治的92例胸部創(chuàng)傷伴肋軟骨骨折的病例總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共92例,男78例,女14例;年齡14～70歲（中位年齡39）歲。所有病例均有近期胸部外傷史及相關(guān)臨床表現(xiàn)。致傷原因:道路交通傷62例,墜落傷10例,壓砸傷14例,刀刺傷6例。受檢時間:受傷后1h～1周。受傷后臨床癥狀和體征:前胸及季肋部有挫傷、血腫、壓痛、骨擦感及反?；顒?伴有胸痛、胸悶,呼吸時癥狀加重,均為臨床擬診肋軟骨骨折而胸片未明確診斷的病例。

1.2 方法

檢查采用Siemens Somatom Emotion 16 CT。掃描范圍:掃描線包括整個骨性胸廓和肩關(guān)節(jié)。掃描層厚2.5mm,間距2.5mm,矩陣512×512,掃描角度0°,螺距1.375∶1。掃描時間約15s。待掃描完成后將原始數(shù)據(jù)重建至層厚0.75mm,間距0.4mm,傳至三維后處理工作站,由計算機軟件完成三維成像制作。本組選擇多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)2種成像。

2 結(jié)果

本組肋軟骨骨折92例共116處,56例為單發(fā)骨折,36例為多發(fā)骨折。骨折分為3種類型:(1)肋軟骨與胸骨交界區(qū)有42處;(2)肋軟骨中間區(qū)域有50處;(3)肋軟骨與肋骨交界區(qū)有28處。骨折表現(xiàn)為肋軟骨局灶性斷裂,鈣化的肋軟骨均有明顯錯位,未鈣化的肋軟骨有明顯或不明顯錯位(明顯錯位70處,占60.3% );骨折周圍可伴軟組織腫脹、積氣(圖1)。

圖1 a.左側(cè)第3-6肋軟骨骨折VR像;b、c.左側(cè)第4、6肋軟骨骨折MPR像

3 討論

3.1 肋軟骨的解剖與正常三維成像的表現(xiàn)

肋軟骨是一種透明軟骨,自第1對肋軟骨起至第7對肋軟骨呈慚進增寬向前內(nèi)慚細[1],第8～10對肋軟骨以纖維結(jié)締組織與上位肋軟骨相連形成肋弓,由外下斜向內(nèi)上。肋軟骨鈣化通常是第1肋先出現(xiàn)鈣化,而后自下而上依次鈣化,隨年齡增大鈣化逐漸增多。

3.2 肋軟骨骨折的三維成像表現(xiàn)

三維成像是16排螺旋CT機通過設(shè)定掃描方式行連續(xù)掃描后,采集所獲原始容積數(shù)據(jù),經(jīng)重建處理輸入后處理工作站,再選用不同軟件制作的圖像,本組病例采用了多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)2種成像。

3.2.1 MPR 由于圖像層厚薄,間距重疊50%,圖像具有高清晰度和連續(xù)性;又增加了冠、矢狀位觀察,對肋軟骨骨折的骨折線和移位了解更全面。在觀察圖像時需要調(diào)節(jié)窗寬窗位,分別最佳顯示肋軟骨骨折和周圍軟組織腫脹。結(jié)果顯示,與胸部平掃(層厚7.5mm,間距7.5mm)比較,明顯提高了診斷準確率。本組有24例28處骨折(33.3%),平掃圖像為可疑或正常,而MPR圖像顯示肋軟骨骨折,表現(xiàn)為肋軟骨鈣化的中斷伴斷端的錯位及未鈣化之肋軟骨條狀略高密度影的不連續(xù)及斷端錯位,也有表現(xiàn)為肋軟骨內(nèi)低密度線狀影[2],這些骨折均為斷端無明顯錯位、周圍軟組織無腫脹。1例道路交通傷病人,由于骨折線銳利、斷端移位不明顯,平掃圖像未見骨折,而MPR和VR圖像能清晰顯示骨折(圖2)。

3.2.2 VR 所顯示的肋軟骨與人體解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)相似,一目了然地顯示整個骨性胸廓的所有結(jié)構(gòu);在觀察圖像時可以任意方位旋轉(zhuǎn)、切割分解,有利于多角度觀察骨折情況。在觀察圖像時需要調(diào)節(jié)域值[3],突出肋軟骨。我們在工作中發(fā)現(xiàn)有些VR圖像顯示肋軟骨不連續(xù)并移位,而平掃和MPR圖像正常。另外,VR圖像分辨率不及MPR,對骨折斷面顯示較差,不明顯的骨折可漏診,(圖3)。

圖2 a.平掃僅顯示胸骨骨折b、c.VR及MPR顯示右第3肋軟骨及胸骨骨折

3.3 肋軟骨骨折診斷和鑒別診斷

本組病例結(jié)果顯示,經(jīng)X胸片確診肋軟骨骨折較困難,平掃有33.3%骨折漏診,三維成像是最佳的診斷方法。但是在診斷中,應(yīng)將MPR斷層圖像和VR圖像相結(jié)合,并結(jié)合周圍軟組織有無腫脹、積氣及臨床表現(xiàn)等方能作出正確的診斷。另外,本組提示肋軟骨骨折與胸骨骨折有密切關(guān)系,其發(fā)生機制相近,均為前胸壁受直接暴力所致,彼此相連,容易合并骨折。一旦發(fā)現(xiàn)胸骨骨折,應(yīng)當進一步檢查排除肋軟骨骨折。

圖3 a.右第7肋肋軟骨骨折VR像未顯示;b、c.MPR像清晰顯示

肋軟骨骨折需與其它的肋軟骨疼痛性病變鑒別,如肋軟骨炎(Tietze病)、胸壁腫瘤或感染性病變。

3.4 肋軟骨骨折三維成像診斷的意義

外科醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀和體征作出肋軟骨骨折的臨床診斷而非解剖診斷,三維成像能明確肋軟骨是否斷裂骨折、部位骨折骨折數(shù)量及骨折端的移位情況,盡可能地避免誤診和漏診,為臨床制定準確的治療方案提供依據(jù)。又能為法醫(yī)學和傷殘鑒定提供可靠的證據(jù)[4]。

[1]何衛(wèi),向子云.螺旋CT肋軟骨成像的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7(6):727～728.

[2]夏華杰,王國平.肋軟骨骨折的多層螺旋CT成像[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2009,21(4):390～392.

[3]張嘯飛,馮立.MSCT在肋軟骨骨折診斷中的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)學影像雜志,2007,8(22):93～95.

[4]秦將均,伍保忠.多排螺旋CT在肋骨和肋軟骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,24:162～164.