李震,王睿鑄,紀(jì)斌平,車健

(1.山西省大同煤炭集團(tuán)第三職工醫(yī)院骨科,山西 大同 037017;2.山西華晉骨科醫(yī)院骨科,山西 太原 030024)

人類膝關(guān)節(jié)半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能有非常重要的作用,它可以分散應(yīng)力、潤滑關(guān)節(jié)軟骨、緩沖震蕩及防止向前半脫位。人民生活水平不斷提高,高質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)和娛樂要求一個(gè)良好功能的膝關(guān)節(jié)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益發(fā)展,使得保留半月板成為可能。

至 20世紀(jì) 80年代以前采用的半月板全切除術(shù)治療半月板撕裂,長期隨訪顯示關(guān)節(jié)迅速發(fā)生退行性變、關(guān)節(jié)腔狹窄、股骨髁變平、關(guān)節(jié)軟骨剝脫和骨贅形成[1]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為半月板撕裂的治療帶來了革命性的進(jìn)步。器械的小型化使得部分切除半月板變的得心應(yīng)手。但后期的研究證實(shí)即使部分切除半月板也會(huì)發(fā)生退行性變和出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。退行性變的程度與半月板切除的多少成正比[2]。因此,保留半月板進(jìn)而保留關(guān)節(jié)功能將成為每個(gè)關(guān)節(jié)科醫(yī)生的重要任務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例半月板損傷患者,男性 35例,女性 24例;年齡 5～ 54歲,平均 27.7歲。受傷至手術(shù)時(shí)間 6 d～ 48個(gè)月,平均 2.3個(gè)月。左側(cè) 19例,右側(cè) 40例。內(nèi)側(cè)半月板 35例,外側(cè)半月板 24例(其中 3例為盤形軟骨 );撕裂類型為縱形撕裂 35例(“桶柄樣撕裂”19例),層狀撕裂 13例,滑膜與半月板結(jié)合部位 9例,其他 2例;后角撕裂 32例,體部撕裂19例,后角和體部 8例;合并有前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament,ACL)損傷的 17例,合并有 ACL、后交叉韌帶 (posterior cruciate ligament,PCL)損傷的 2例,合并有 ACL和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的 5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 建立常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路,檢查關(guān)節(jié)腔的滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板情況。用 4 mm直徑的 30°關(guān)節(jié)鏡對(duì)內(nèi)外側(cè)半月板松弛、撕裂類型、部位及程度仔細(xì)觀察。利用大腿支架使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻,充分暴露內(nèi)外側(cè)半月板,探鉤探查半月板,特別是內(nèi)側(cè)半月板后角。 ACL也是關(guān)節(jié)鏡檢查的重點(diǎn),發(fā)現(xiàn)有 ACL損傷的,同時(shí)處理。

1.2.2 半月板損傷內(nèi)-內(nèi)縫合方法 確定半月板適合縫合后,我們用可吸收半月板箭或施樂輝公司生產(chǎn)的 Fast-Fix縫合器進(jìn)行半月板縫合。首先用探鉤將撕裂的半月板復(fù)位(見圖 1),并使它獲得穩(wěn)定的復(fù)位狀態(tài),退出探鉤,將射釘槍尖端頂在裂口的內(nèi)側(cè),射入長度合適的半月板箭;在使用 Fast-Fix縫合器時(shí),需要在塑料套管的保護(hù)下將縫合器的尖端扎在要縫合的部位,退出保護(hù)套管,將縫合器的尖端穿過半月板撕裂部分,將帶線錨釘入撕裂遠(yuǎn)端,退出縫合器。再選擇合適的地方扎入,用推結(jié)器打緊線結(jié),切斷縫線?？p線要松緊適度,以將線結(jié)恰好埋入半月板為好(見圖 2)。如撕裂口陳舊,欠光整,需用刨刀或半月板挫打磨光滑,再行縫合。我們以水平褥式縫合為主,松緊度要求適宜,縫合后半月板撕裂處不能留有間隙,也不能翹起。合并有 ACL/PCL損傷的,要先縫合半月板,再用股薄肌、半腱肌肌腱重建韌帶。一般是先縫合半月板,再重建 ACL及 PCL,最后再修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下探查半月板撕裂情況

圖2 關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合后情況

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后用膝限位支具伸膝位固定 3周,進(jìn)行繩肌、股四頭肌和直腿抬高練習(xí)。3周后將膝限位支具調(diào)整為0°～90°,進(jìn)行膝關(guān)節(jié) ROM訓(xùn)練 ,并可以下地行走。6周后完全放開,開始練習(xí)直向慢跑。

2 結(jié) 果

本組 59例 ,全部獲得了隨訪。隨訪時(shí)間 3～ 30個(gè)月,平均 16.2個(gè)月。隨訪內(nèi)容有問卷調(diào)查、電話隨訪和臨床癥狀檢查的 方法,采用 HSS評(píng)分 ,術(shù)前 37～ 62分,平均 47.6分 ,術(shù)后 86～ 96分 ,平均 93.9分。臨床癥狀膝關(guān)節(jié)無疼痛,活動(dòng)度(0°～135°),McM urray′s征陰性 ,關(guān) 節(jié)無 積液 ,關(guān)節(jié)間隙無壓痛、無絞鎖。有 2例 1年及 1年 2個(gè)月后膝關(guān)節(jié)再次扭傷,自覺活動(dòng)有輕微疼痛,關(guān)節(jié)間隙壓痛,McMurray′s征陽性,M RI確認(rèn)未愈合?？傮w治愈率 96.6%。

3 討 論

半月板具有傳導(dǎo)載荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、緩沖振蕩、潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)關(guān)節(jié)的功能。全部或部分切除半月板均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面漸進(jìn)性退變,半月板切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)的退變程度與所切除半月板的數(shù)量有關(guān)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,半月板縫合器械的進(jìn)步,使得關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)被越來越多的關(guān)節(jié)科醫(yī)生所掌握,同時(shí)也有更多的患者接受了這項(xiàng)技術(shù)。

半月板撕裂的修復(fù)包括五大因素:撕裂類型、半月板組織本身的質(zhì)量、撕裂位置、半月板的修復(fù)力及患者的年齡。一般來講,縱行撕裂有更好的愈合率。退變的半月板大多數(shù)無法縫合。發(fā)生于紅—紅區(qū)的手術(shù)成功率很高[3]。最近的研究表明,年齡在愈合方面不是決定因素[4]。是否并發(fā)關(guān)節(jié)炎、是否存在半月板退變將是我們選擇縫合還是部分切除的更加重要的因素。

手術(shù)是在非手術(shù)治療無效的情況下進(jìn)行。但發(fā)生絞鎖的患者和年輕的體育愛好者應(yīng)馬上手術(shù)。反復(fù)的關(guān)節(jié)絞鎖會(huì)導(dǎo)致半月板的進(jìn)一步撕裂,從而使得修復(fù)更加困難或不可能。在手術(shù)過程中我們觀察到陳舊性半月板損傷患者的股骨髁和脛骨平臺(tái)相應(yīng)部位的軟骨存在不同程度的磨損,出現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),從而喪失了縫合的機(jī)會(huì)。因此我們認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡快手術(shù)。

半月板縫合方法有由內(nèi)向外、由外向內(nèi)和全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合法。可吸收半月板箭和 Fast-Fix縫合系統(tǒng)都屬于全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合,它具有以下優(yōu)點(diǎn):a)完全在關(guān)節(jié)內(nèi)操作,無需額外的輔助切口;b)手術(shù)時(shí)間短;c)血管神經(jīng)并發(fā)癥少;d)操作簡單易學(xué);e)固定強(qiáng)度可靠;f)縫合愈合率高[5]。

由內(nèi)向外和由外向內(nèi)縫合法大多數(shù)需要輔助切口,操作復(fù)雜,作者更擔(dān)心血管神經(jīng)的損傷,有報(bào)告稱短暫性隱神經(jīng)麻痹發(fā)生率達(dá) 10%。

合并 ACL損傷的同時(shí)進(jìn)行 ACL重建術(shù)。同時(shí)進(jìn)行重建術(shù)半月板的愈合率會(huì)增高。相反,如已有 ACL損傷的不進(jìn)行重建術(shù),僅進(jìn)行半月板修復(fù)失敗率高[6]。盤狀半月板行成形術(shù)后也可以進(jìn)行縫合術(shù),這樣可以使盤狀半月板撕裂嚴(yán)重的部分患者保留半月板功能。但對(duì)于發(fā)生在外側(cè)盤狀半月板的后角與關(guān)節(jié)囊附著處的撕裂用 Fast-Fix系統(tǒng)無法縫合,需要輔助切口才能使成形的半月板與關(guān)節(jié)囊縫合在一起。本組3例滑膜與半月板結(jié)合部位的半月板撕裂,在關(guān)節(jié)囊上仍留有 3～ 5 mm的殘余半月板組織,可以固定 5 mm的錨釘。如殘余過少或沒有殘余,則不可使用該系統(tǒng)。

在本組病例中,我們?cè)谟?Fast-Fix縫合方法時(shí)均采用水平褥式縫合,手術(shù)更為方便、簡單,同時(shí)也為患者節(jié)省了費(fèi)用,并沒有觀察到有因環(huán)形纖維方向而導(dǎo)致的錨釘滑脫和強(qiáng)度減弱。對(duì)于半月板水平撕裂的患者,如果半月板的纖維有軟化的征象,可以使縫合線與水平纖維成一定的角度縫合,防止錨釘滑脫、加強(qiáng)縫合強(qiáng)度。有的作者認(rèn)為,使用 Fast-Fix縫合半月板愈合率高的原因是在半月板損傷部位提供了較高生物學(xué)強(qiáng)度[7]。而在用半月板箭縫合失敗的 1例患者是因?yàn)樗毫巡糠珠L,共用了 3枚半月板箭,導(dǎo)致強(qiáng)度不夠造成了不愈合。

4 結(jié) 論

用可吸收半月板箭或 Fast-Fix半月板縫合系統(tǒng)的全內(nèi)半月板縫合法修復(fù)半月板安全性好,并發(fā)癥少,強(qiáng)度高,愈合率高,是一種有效安全的縫合技術(shù)。但也存在一些缺點(diǎn):價(jià)格昂貴、置入關(guān)節(jié)腔后難以退出,難以調(diào)整,需要一定的手術(shù)技巧。

良好的康復(fù)計(jì)劃和患者的配合情況是避免并發(fā)癥、保證手術(shù)成功的重要條件,半月板縫合后需要一個(gè)相對(duì)靜止的利于愈合的環(huán)境,要有一定時(shí)間的關(guān)節(jié)支具在一定活動(dòng)范圍內(nèi)制動(dòng)。制定一個(gè)行之有效的康復(fù)計(jì)劃是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵所在。

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