劉敏,楊國(guó)敬,林瑞新,張力成,蔡春元,李琪

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院骨科,浙江 瑞安 325200)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligaments,MCL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)外側(cè)的暴力常可導(dǎo)致其損傷。膝 M CL損傷后,對(duì)關(guān)節(jié)的限制作用遭到破壞,如未能修復(fù)或修復(fù)不當(dāng),就會(huì)使其在被拉長(zhǎng)的狀態(tài)下愈合,造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛或不穩(wěn)定,遠(yuǎn)期還可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。目前對(duì)于Ⅲ度損傷多主張手術(shù)修補(bǔ)[1]。我院自2005年3月至2007年 11月對(duì) 35例Ⅲ度 MCL損傷患者采取 TwinFix帶線錨釘原位修補(bǔ),隨訪結(jié)果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膝關(guān)節(jié)M CL損傷患者共為 35例,其中男性為 24例 ,女性為 11例;年齡為 23～65歲 ,平 均為35歲。單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫傷18例,合并內(nèi)側(cè)半月板損傷 10例,合并前交叉韌帶損傷 7例,合并內(nèi)側(cè)半月板損傷及前交叉韌帶損傷4例;其中 M CL上止點(diǎn)撕脫26例,下止點(diǎn)撕脫 9例。車(chē)禍傷為 15例,運(yùn)動(dòng)傷為 10例,摔扭傷為10例。所有病例術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)詳細(xì)體檢、攝應(yīng)力位X線片及M RI檢查,確認(rèn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷達(dá)Ⅲ度且有重度不穩(wěn)。 受傷至手術(shù)時(shí)間 1d～ 2周,平均 7d。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù),患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上,大腿上部用氣囊止血帶。首先在關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜及血塊,使關(guān)節(jié)腔視野清晰 ,位置清楚,探查關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)合并傷。如合并半月板損傷者則直接在鏡下行部分切除或修補(bǔ),合并交叉韌帶損傷者先予重建。遵循由關(guān)節(jié)內(nèi)至關(guān)節(jié)外的順序進(jìn)行修復(fù)的原則,先半月板,再是前、后交叉韌帶,最后是 M CL的順序。另在屈膝 30°做外翻應(yīng)力試驗(yàn),損傷者可于鏡下看到內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂處淤血及韌帶纖維的撕裂。

在鏡下明確診斷為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者均行切開(kāi)手術(shù),屈髖約45°,屈膝約60°,下肢靠重力使髖外展。自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近側(cè)2cm處開(kāi)始做內(nèi)側(cè)正中切口,向遠(yuǎn)側(cè)略呈弧形越過(guò)內(nèi)收肌結(jié)節(jié),沿脛骨前內(nèi)向遠(yuǎn)端延伸止于關(guān)節(jié)線下方 5 cm處,切口的長(zhǎng)短視損傷的部位有所伸縮變化。直視下再次對(duì)關(guān)節(jié)做應(yīng)力試驗(yàn)檢查,以便更好地明確內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷的部位。損傷部位均采用 TwinFix錨釘固定于股骨或脛骨附著部,并用釘尾的編織線進(jìn)釘編織修補(bǔ)。對(duì)于固定處面積較大者采用 TwinFixTm3.5mm,對(duì)于骨質(zhì)較小者采用TwinFixTmTi2.8mm(見(jiàn)圖 1)。

圖1 內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)斷裂行錨定固定

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后除合并 ACL損傷者需石膏固定外,一般無(wú)需特殊固定,均屈膝15°位用棉墊和彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后可早期開(kāi)始股四頭肌和繩肌主動(dòng)鍛煉,囑患者盡早開(kāi)始抬腿練習(xí)。術(shù)后第2天解除加壓包扎的棉墊,可扶拐非負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后2周傷口拆線,3周后可部分負(fù)重,6周后逐漸棄拐完全負(fù)重,半年后基本恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組 35例患者全部獲隨訪 ,時(shí)間13～35個(gè)月 ,平均16.5個(gè)月。根據(jù) Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能[2],術(shù)前評(píng)分 (54.5±6.3)分,術(shù)后 1年評(píng)分 (88.1± 4.2)分,術(shù)后與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0.05)。評(píng)分優(yōu) 16例,良17例,可2例,優(yōu)良率94.29%。所有患者均獲得了較好的穩(wěn)定性和正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,隨訪期間未見(jiàn)骨錨釘脫落病例。

3 討 論

近年來(lái),運(yùn)動(dòng)損傷和創(chuàng)傷所致的各類膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂缺損發(fā)病率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì) MCL損傷約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的 46.2%[3],在膝關(guān)節(jié)損傷中最為常見(jiàn)。膝內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是控制脛骨在股骨下方略外旋位,因此它可在過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)被撕裂,特別是伴隨外翻應(yīng)力時(shí)。膝內(nèi)側(cè)副韌帶可在任何部位上發(fā)生撕裂,最常見(jiàn)的部位是在股骨或脛骨的附著點(diǎn),在最嚴(yán)重的復(fù)合損傷中,韌帶中段的撕裂較少見(jiàn)。而對(duì)于膝內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫損傷的患者 ,多強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療[1,4～6]。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷要點(diǎn)除小腿外展位外傷病史、起止點(diǎn)及中部壓痛、膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力分離試驗(yàn)等外,膝關(guān)節(jié)M RI已經(jīng)成為最佳檢查方法之一。M CL損傷的具體 M RI表現(xiàn):Ⅰ度為挫傷皮下水腫和出血,表現(xiàn)為上段略微增粗 ,韌帶與皮膚間的脂肪組織略微水腫;Ⅱ度為 M CL內(nèi)外均顯示出血水腫 ,結(jié)構(gòu)變模糊。 MCL增粗并有隆起現(xiàn)象,局部信號(hào)升高,但仍保持其完整性;Ⅲ度連續(xù)性中斷,即不連貫低信號(hào)影,韌帶增粗腫脹、周?chē)溲[[4](見(jiàn)圖 2)。

圖2 冠狀面 T2WI像示 MCL完全撕裂(Ⅲ級(jí)),韌帶連續(xù)性中斷

在對(duì)急性不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)要注意關(guān)節(jié)囊的破裂可使沖洗液大量外漏。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,如果關(guān)節(jié)鏡檢查推遲5～7d,那么滑膜和關(guān)節(jié)囊的裂縫將充分閉合,而不會(huì)發(fā)生沖洗液外漏,醫(yī)生可更為細(xì)致、更為迅速地完成檢查,但這并不代表手術(shù)時(shí)間越晚越好。王亦璁[7]指出,任何在早期未引起注意的韌帶損傷都有可能發(fā)展為晚期的不穩(wěn)定,因此主張?jiān)缙谔幚砣嫘迯?fù),一般來(lái)說(shuō)損傷后2周內(nèi)進(jìn)行修復(fù)比較合適。

帶線錨釘在肩袖的斷裂中使用較多,而利用其修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的報(bào)道相對(duì)較少[5]。本組患者均在內(nèi)側(cè)副韌帶的止點(diǎn)位置垂直于骨面釘入錨釘,再利用釘尾的高強(qiáng)度滌綸編織縫合線收緊并編織內(nèi)側(cè)副韌帶,從而增加了韌帶的力量。術(shù)中使用2個(gè)手指擰入錨釘,通常用拇指和食指擰手柄,操作較簡(jiǎn)單,一般無(wú)需鉆孔,除非感到阻力很大時(shí)才需鉆孔。該方法創(chuàng)傷小,斷裂的韌帶被錨釘固定在原位,很好的恢復(fù)原解剖對(duì)合關(guān)系 ,固定可靠、抗?fàn)坷瓘?qiáng)度高,不會(huì)改變正常 M CL的生物力學(xué)。由于錨釘釘入骨皮質(zhì)并帶有倒刺,釘尾的編織縫合線為高強(qiáng)度滌綸線,編織在肌腱內(nèi)加強(qiáng)恢復(fù),早期就能替代韌帶承受張力的作用。所以,術(shù)后除合并ACL損傷患者需石膏固定外,其余可不用外固定。故相對(duì)傳統(tǒng)的治療方法,患者可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,避免了關(guān)節(jié)黏連、僵硬等發(fā)生。同時(shí)TwinFix錨釘采用的是高低雙重螺紋設(shè)計(jì),起到了雙重?cái)D壓的作用:a)錐形的錨釘體部向外擠壓骨質(zhì);b)較低的螺紋在較高的螺紋之間對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行擠壓(見(jiàn)圖 3),即便是最疏松的骨質(zhì)也能牢固地固定。因此,對(duì)于老年及骨質(zhì)疏松的患者也一樣適用。

圖3 高低雙重螺紋設(shè)計(jì)的 TwinFix錨釘

TwinFix帶線錨釘在修復(fù)腱性組織有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),適應(yīng)證包括:a)較粗大的腱性組織在止點(diǎn) 2 cm內(nèi)的損傷(如內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶、股四頭肌鍵等);b)較細(xì)小的腱性組織在止點(diǎn) 1cm內(nèi)的損傷(如屈腕或伸腕肌鍵、指伸屈肌腱等)。

總之,在合理掌握適應(yīng)證的前提下,利用 TwinFix帶線錨釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫傷療效肯定,具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單快捷、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠、并發(fā)癥少、無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

[1]劉秋成.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(7):497.

[2]Briggs KK,Kocher M S,Rodkey W G,etal.Reliability,validity,and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(4):698-705.

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[5]方偉松,俞佳烽,邵汝誼.Anchor釘在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶下止點(diǎn)部斷裂治療中的應(yīng)用 [J].中國(guó)骨傷,2008,21(3):222.

[6]孫兆長(zhǎng),孫磊,何晉杰.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療體會(huì)[J],實(shí)用骨科雜志 ,1999,5(2):108-109.

[7]王亦璁.關(guān)節(jié)韌帶損傷的評(píng)估 [J].中華骨科雜志,1997,17(8):536.