江正康,陶衛(wèi)明,周炳華,莊科雄,陳飛強(qiáng)

(深圳市觀瀾人民醫(yī)院骨科,廣東 深圳 518110)

交通和建筑業(yè)的發(fā)展,各種高能量損傷事故導(dǎo)致 Pilon骨折發(fā)生也逐漸增多。我科采用鎖定接骨板治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折 31例,取得較滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 31例,男 23例,女 8例;年齡 18～ 59歲,平均 31.3歲。高處墜落傷 12例,交通事故 15例,重物砸傷 4例。開放性骨折 5例,閉合性骨折 26例。骨折類型按Ruedi-Allgower分型[1]標(biāo)準(zhǔn) ,Ⅱ 型 15例 ,Ⅲ 型 16例。

1.2 手術(shù)指證、時機(jī)和方法 Pilon骨折(垂直壓縮性骨折)多需切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定支架固定,并應(yīng)將壓縮塌陷部位復(fù)位后遺留空隙用松質(zhì)骨或人工骨充填,以恢復(fù)其承重強(qiáng)度[2]。手術(shù)指征包括[3],a)開放性骨折;b)骨折伴有血管損傷;c)骨折移位大于 2mm或關(guān)節(jié)面臺階大于 1mm;d)不能接受的下肢力線改變。我們采用常用的后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路,鎖定鋼板置于骨折內(nèi)側(cè)。選用硬膜外麻醉、止血帶下行LCP內(nèi)固定治療。開放性骨折患者,徹底清創(chuàng)、抗炎消腫后,一般 5～ 14d左右手術(shù);閉合性骨折,傷后 3～ 7 d手術(shù)。術(shù)前使用石膏托制動有利于控制炎癥、消腫和止痛。對于部分Pilon骨折缺損較多,采用自體髂骨植骨 9例。操作時恢復(fù)肢體長度和力線、保持關(guān)節(jié)面平整和重建踝穴是重點,細(xì)致操作、減少損傷以防止并發(fā)癥發(fā)生是關(guān)鍵。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗生素應(yīng)用和消腫等處理,石膏托固定 6～ 12周 ,輔助使用拐杖部分負(fù)重活動,總體遵循早活動、晚負(fù)重原則。

典型病例:患者女性,46歲,因“左小腿及踝部被壓傷后腫痛畸形、活動障礙2h”入院,入院拍片后診斷為:Pilon骨折(見圖1),行抬高患肢、石膏托外固定,消腫后于第 7天行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) (見圖 2),術(shù)后抗炎治療,于 14 d后拆線,傷口 I/甲級愈合。

圖1 Pilon骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 Pilon骨折內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

2 結(jié) 果

31例患者無術(shù)后切口感染、皮瓣壞死和骨髓炎情況發(fā)生,切口延期愈合3例。術(shù)后 6周開始復(fù)查X線片,隨訪 8～ 24個月,骨折愈合時間為 5.5～12個月,平均 9個月。根據(jù)踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng),優(yōu)良:踝關(guān)節(jié)無不適或輕度酸痛,行走不受影響,踝關(guān)節(jié)活動度為正常的 75%以上。X線片顯示骨折解剖復(fù)位,踝穴正常。可:輕度酸痛,在不平路面行走時酸痛加重,行走略受影響,踝關(guān)節(jié)活動度為正常的50%～ 75%。X線片示內(nèi)踝骨折向前后或向下移位 2～ 5 mm,側(cè)面移位 1 mm,外踝骨折移位 5 mm以內(nèi) ,距骨移位 1 mm以內(nèi),脛骨前后緣骨折片移位在3 mm以內(nèi)。差:疼痛較重,行走困難,關(guān)節(jié)活動少于正常的50%,X線片顯示骨折移位較差[4]。31例患者中,優(yōu)12例 ,良 16例 ,可 2例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 90.3%。

3 討 論

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折,可伴踝部骨折,常合并腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織傷。Bonin將其描述為踝關(guān)節(jié)穹隆的破壞 ,約占下肢骨折的 1%,占脛骨骨折的 3%～10%[5]。Pilon骨折常見分類有 Ruedi-Allgower分類系統(tǒng)[1]和 AO分類系統(tǒng)[6]。 Ruedi-Allgower分類包括,Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折;Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度較輕;Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折。AO分類中,A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折;B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;C型骨折是指完全性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。三型均有 3個亞型,其中 B3型和C型骨折屬 Pilon骨折[7]。 Ruedi等[1]于 1969年提出 Pilon骨折內(nèi)固定的治療原則為,a)將腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度;b)將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;c)干骺端的骨質(zhì)缺損用松質(zhì)骨移植填充;d)用脛骨鋼板支撐固定。 AO解剖型鈦鋼板治療 Pilon骨折優(yōu)勢在于形態(tài)設(shè)計上服貼脛骨遠(yuǎn)端形狀,鈦鋼板體積較小,縫合術(shù)后切口皮膚的張力小,另外就是生物相容性高,效果好。而林志炯等[8]應(yīng)用鈦合金三葉草型接骨板治療21例Pilon骨折,其優(yōu)良率81%。主要在于三葉草型接骨板解剖形態(tài)更加接近踝關(guān)節(jié),三葉分別抱緊踝關(guān)節(jié)前后唇和內(nèi)踝,其次是鈦鋼板材質(zhì)上的優(yōu)勢。

手術(shù)時機(jī)方面,依據(jù)骨折 Ruedi-Allgower類型和是否開放而定。 Blauth等[9]比較切開復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定以及分步和延期切開復(fù)位內(nèi)固定三種治療方法后認(rèn)為,對于高能量的伴有廣泛軟組織損傷的 Pilon骨折,采用兩階段法治療較另兩種方法好。開放性骨折多數(shù)傾向有條件一期內(nèi)固定手術(shù),而對于骨質(zhì)缺損較多,采用自體髂骨移植無明顯異議。齊秋長等[10]采用內(nèi)固定加植骨治療Ⅲ型 Pilon骨折 31例 (植骨21例),療效滿意。其中開放性骨折 9例全部行急診清創(chuàng),閉合性骨折 22例,先行跟骨牽引,擇期內(nèi)固定。我們對31例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采用穩(wěn)妥的二期行內(nèi)固定手術(shù),雖然比較保守,但是可以進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備,這樣不容易發(fā)生術(shù)后切口感染和皮瓣壞死甚至骨髓炎等情況。

陳孟啟等[11]認(rèn)為絕大多數(shù) Pilon骨折,脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無缺損,應(yīng)用 AO脛骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板固定于脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)面可作為支撐來維持粉碎的干骺端,踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá) 93%。我們治療 31例,也取得較好的效果,認(rèn)為 LCP在Pilon骨折治療上有下列優(yōu)勢[12]。a)類似解剖鋼板符合脛骨遠(yuǎn)端形狀,一般不需要塑形;b)它不直接接觸脛骨面,減少軟組織剝離,帶鎖頭的螺釘扣鎖接骨板上,穩(wěn)定固定,避免一期復(fù)位的丟失(這恰似給脛骨上了內(nèi)支架);c)Pilon骨折多為粉碎性,對側(cè)皮質(zhì)多有缺損,帶鎖頭的螺釘牢牢扣鎖接骨板上,能夠?qū)馆d荷應(yīng)力并通過接骨板傳遞,保證早期功能練習(xí)不發(fā)生骨折面的壓縮,減少脛骨高度的丟失。而 Leung等[13]采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療 AO分類中 C2和 C3型 Pilon骨折優(yōu)良率為76%,較切開復(fù)位內(nèi)固定取得了更好的療效。對Pilon骨折的損傷程度評價包括3個方面即脛骨干骺端、踝關(guān)節(jié)面以及周圍的軟組織,這有助于臨床上指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后,任何一個方面都不可忽視。我們采用LCP內(nèi)固定治療 Pilon骨折,它能夠減少血液循環(huán)的破壞從而減少并發(fā)癥,可以達(dá)到較穩(wěn)定的固定從而可以進(jìn)行早期活動,對于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極其重要。

Pilon骨折治療最終目標(biāo)在于關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力學(xué)軸線、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、達(dá)到骨折愈合和重獲一個有功能、無疼痛、能負(fù)重、可運動的關(guān)節(jié),同時避免感染和創(chuàng)傷并發(fā)癥[14]。而對于部分Ⅲ型 Pilon骨折,整復(fù)達(dá)不到關(guān)節(jié)面完整和平整的,是否采用關(guān)節(jié)融合,意見不一。關(guān)凱等[15]治療8例Ⅲ型Pilon骨折,3例采用一期融合,隨訪效果滿意。我們1例差的病例,是否采用融合就可以獲得更好的效果,值得進(jìn)一步臨床治療、觀察。

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