伍國勝,曾蜀雄,蘇佳燦

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科,上海200433)

高處墜落傷已成為現(xiàn)代常見的損傷之一,是導致人類傷殘及死亡的主要原因之一。王占義[1]報道37例墜落高度5～10 m者死亡5例,占13.6%;9例10 m以上者死亡4例占44.4%。根據(jù)2008年美國勞工統(tǒng)計局(Bureau of Labor Statistics,BLS)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,在2006年蓋頂工人發(fā)生的職業(yè)損傷中,高處墜落導致的最多,占81%[2]。Toro K.等[3]調查的高處墜落致死亡的630個案例中,意外墜落 215例,占 34.1%;自殺的 394例,占62.6%?？梢?高處墜落傷給家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟負擔。高處墜落傷類型復雜多樣,系統(tǒng)回顧高處墜落傷的損傷部位,對于急救人員現(xiàn)場救治以及相關診療手段實施具有非常重要的作用,為此,筆者根據(jù)近幾年國內(nèi)外有關研究文獻,就高處墜落致顱腦損傷、膝關節(jié)損傷、脊柱損傷的情況作一概述。

1 顱腦損傷

1.1 顱腦損傷發(fā)生率

顱腦損傷是高處墜落致合并傷中的第1位[4]。顱腦損傷是由于直接撞擊力的傳導,加速和減速過程中的線性撞擊力導致局部頭皮損傷、骨折和局部腦組織損傷[5]。道路交通事故容易造成彌散的多處損傷,墜落導致的顱腦損傷常常很局限。對沖性損傷,即損傷部位在撞擊部位的對側,在墜落事故中很常見[6]。譚宗奎等[7]報道高處墜落致顱腦損傷發(fā)生率為41%～45%。不同的高度顱腦損傷的發(fā)生率不同,墜落高度小于3 m時,顱腦損傷發(fā)生率為14.8%,3～8 m 為18.9%,大于8 m 為7.3%。Lallier M.等[8]調查了25例顱腦損傷的兒童,其中有10例為顱骨骨折,8例有腦震蕩,7例有顱內(nèi)損傷。其中22例病人年齡在10歲以下,占88%,5歲以下的占48%。顱骨骨折和顱骨內(nèi)軟組織損傷在5歲以下的病人中很常見。Mayer L.等[9]調查的241例顱腦損傷的兒童中,31例是從高處墜落的,占13%,其中的27例是從第3層樓或更低層墜落的。

1.2 顱腦損傷致傷機制

創(chuàng)傷性腦損傷是年輕人死亡的主要原因[10]。Riordain K.O.等[6]報道目前創(chuàng)傷性顱腦損傷的生物力學研究集中在4個主要方面,即損傷機制、腦組織對撞擊的反應、腦組織對損傷的耐受度和損傷評估技術的進展。過去,大量的創(chuàng)傷性顱腦損傷的生物力學研究都是在動物和尸體上完成的。顱腦損傷標準(the head injury criterion,HIC)是最常用的顱腦損傷嚴重度指數(shù),最初是由尸體解剖和動物實驗發(fā)展來的。該指數(shù)可以用來預測顱腦損傷的危險性,通過以下公式[6]求得:

T0表示模擬實驗的起始時間,TE表示結束時間,R(t)是在T0-TE時間段顱腦的加速度,t1、t2是初始和結束時間,HIC在這段時間段取得最大值。

由于這個指標主要針對于交通事故造成的顱腦損傷,基于單個參數(shù)的指標不能用來說明不同人群不同類型的顱腦損傷[6]。最近,已研究出適用于各種類型損傷的參數(shù)指標,大部分集中于顱腦對特定損傷類型的耐受度,如急性硬膜下血腫(acute subdural haematoma,ASDH)、彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury,DAI)、顱骨骨折[6]。周 泉[11]認為對于顱腦損傷病人不宜先行骨折復位或單頜結扎,以免顱內(nèi)高壓造成惡心、嘔吐,并因嘔吐物造成窒息。

1.3 顱腦損傷合并傷

高處墜落受墜落高度、著地部位、年齡、體質量、地面性質、空中障礙物阻擋、能量等因素影響,因此傷情復雜多樣,如顱腦損傷常常合并有其他癥狀。高處墜落致顱骨骨折,可能損傷腦神經(jīng)。張 勇等[12]報道顱骨骨折病人合并視神經(jīng)損傷,其主要癥狀為視力喪失或嚴重下降,早期可通過以下癥狀診斷,即單純顱底骨折、瞳孔散大、直接光反射消失、視力障礙,認為通過解除骨片或血腫等對視神經(jīng)的持續(xù)壓迫,有利于視神經(jīng)功能和結構恢復;激素等藥物可進一步減輕視神經(jīng)水腫,疏通改善視神經(jīng)血供,對神經(jīng)功能及早恢復是有益的。

湯興華[13]分析了168例顱腦損傷合并胸腹傷的病人,發(fā)現(xiàn)顱腦外傷的預后情況通常與病人的顱腦外傷的嚴重程度密切相關,胸腹部合并傷的治療情況也是影響預后的重要因素。積極改善胸部損傷病人胸腔內(nèi)的生理紊亂是搶救成功的關鍵。國內(nèi)文獻報道顱腦損傷后24 h內(nèi)血糖升高者約占顱腦損傷病人的14%,重型顱腦損傷(GCS≤8分)病人中有55.76%～76.40%出現(xiàn)血糖升高,傷后早期出現(xiàn)高血糖者,其病情和預后較血糖正常者差[14]。因此顱腦損傷病人在入院時就應立即進行血糖監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)血糖變化,盡早使用胰島素,盡快將血糖控制在正常范圍內(nèi),以減少體內(nèi)乳酸生成[15]。

2 膝關節(jié)損傷

在肢端的損傷中,下肢骨折比上肢骨折更常見[1,16-17]。高處墜落著地時產(chǎn)生高能量,多引起脛骨近端粉碎骨折,易造成復雜的膝關節(jié)內(nèi)骨折或嚴重的軟組織損傷[18]。高處墜落致膝關節(jié)損傷中以脛骨平臺骨折為多見,高能創(chuàng)傷可造成脛骨平臺的塌陷、脛骨髁的分離移位,同時常伴有半月板、前后交叉韌帶及副韌帶損傷[19]。

造成脛骨平臺骨折復位效果不佳的原因有很多,王 嶸等[20]認為最主要的是怎樣使嚴重塌陷移位的脛骨平臺恢復它的解剖位置,并且保持復位成果而不再移位。外傷性關節(jié)炎常常發(fā)生在脛骨平臺的骨折之后,Rowsell M.等[21]報道了1例從梯子上跌落致脛骨平臺骨折的案例。Honkonen S.E.[22]報道了131例脛骨平臺骨折的病人,其中有44%的病人在術后平均7.6年出現(xiàn)關節(jié)炎。全膝關節(jié)成形術是常用的處理關節(jié)炎的方法,但目前關于膝關節(jié)骨折后行全膝關節(jié)成形術的結果的研究很少。Tharani R.等[23]報道接受過膝關節(jié)成形術的病人,膝關節(jié)僵硬、屈膝困難增加了骨折的危險有兩方面原因:一是這些患者靈活度減弱,容易跌落;二是當他們跌落時,柔軟的膝關節(jié)可以屈曲,協(xié)助耗散撞擊時產(chǎn)生的能量,而僵硬的膝關節(jié)會將能量轉移到長骨。

高處墜落致膝關節(jié)骨折常合并韌帶的損傷,韓桂金等[24]在探索后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)在關節(jié)鏡下經(jīng)半腱肌和股薄肌雙束重建后的關節(jié)本體感受功能變化時,發(fā)現(xiàn)其本體感受功能暫時減弱,手術后15個月開始恢復,20個月后改善的更好。調查中的全部25例病人的Lysholm分值均增加,癥狀均轉好。

3 脊柱損傷

高處墜落常常導致脊柱損傷,國外文獻報道從高處墜落的病人中有22%～54%的發(fā)生脊柱骨折,2%～5%的合并有脊髓損傷[25-26]。Velmahos G.C.等[27]調查的127例脊柱損傷的病人共有277處脊柱損傷,其中有32處頸椎損傷,70處胸椎損傷,175處腰椎損傷。在其中的91例病人中,T10至L3損傷的有188處,并且有49%的病人有多節(jié)段的脊柱損傷。

黃海鋒等[28]在總結地震中脊柱骨折傷員的分布特征和受傷機制時,在調查案例中有30.25%是由于跌倒墜落造成的,從高處墜落時,臀部直接著地致脊柱間接損傷。脊柱損傷機制為:①屈曲壓縮性損傷:受到屈曲暴力或垂直壓縮暴力時,脊柱被動屈曲,使前方椎體承受很大的壓縮負荷,而使椎體骨折(壓縮、碎裂);②屈曲牽張損傷:暴力使脊柱極度屈曲,造成脊柱前方壓縮后方牽張;③如果存在旋轉暴力,會出現(xiàn)脊柱骨折旋轉脫位。章小軍[29]在探討多節(jié)段脊柱骨折的損傷機制時,對52例多節(jié)段骨折案例進行回顧性分析,其中由高處墜落導致的占55.8%。多節(jié)段脊柱骨折分相鄰型和非相鄰型。暴力在損傷關鍵椎以后,力量繼續(xù)傳導,波及相鄰椎體損傷、壓縮,甚至累及鄰近臟器,能量才得以吸收。同時在對不相鄰多發(fā)椎體骨折進行分析時,得出其他鄰近椎體的損傷是由于有多個暴力同時作用或脊柱在1個暴力沖擊下,姿態(tài)不同位置、方向的改變導致力的分散、傳導、跳躍了正常椎體。損傷最重的椎體——關鍵椎,從脊柱側彎三維固定中借用而來,對于骨折分析有指導意義。

4 其他部位損傷

當然,除了上述損傷部位以外,高處墜落空中遇障礙物、著地時著地部位不同或鈍器傷,還可能導致臟器損傷或軀體其他部位的骨折。Toro K.等[3]的調查顯示跳樓自殺或意外墜落發(fā)生多器官損傷導致的休克,墜落過程中遇障礙物、由于鈍器傷導致的急性胸腹部損傷是導致死亡的原因。馬震寰等[30]調查的28例墜落傷病人中共損傷組織及器官197處,以腹腔臟器破裂和挫裂傷居多。腹壁柔軟、暴露且腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定,內(nèi)臟的活動度大,故在巨大的重力作用下易造成廣泛的臟器挫裂傷,肝脾損傷程度均較重。Salonen E.M.等[31]在研究高處墜落導致面部創(chuàng)傷的多控性計算機斷層圖像時,發(fā)現(xiàn)研究的病例中包含13種面部骨折類型,其中顴骨骨折發(fā)生率最高,墜落的平均高度為5.7 m。發(fā)生額骨骨折的病人的墜落高度更高,常常伴有顱底骨折。譚宗奎等[4]的研究中高空墜落組共計損傷665處,骨折480處,占72.2%。在調查的308例高處墜落的病人中,多發(fā)性骨折的發(fā)生率(34.7%)高于開放性骨折的發(fā)生率(15.3%)。骨折部位主要為脊柱、肱骨、尺橈骨,發(fā)生率分別為26.3%、14.0%、26.3%。

5 研究意義

綜上所述,高處墜落致傷、致殘、致死率高,傷情復雜,合并傷多,互相掩蓋,容易漏診,給家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟負擔。因此,認真細致地觀察,及時地發(fā)現(xiàn)高處墜落損傷部位,盡早采取措施,進行正確治療,對診治高處墜落傷病人非常重要。評估傷者的損傷嚴重度,全面、正確地認識損傷程度,有利于預后判斷。合理安排治療與護理,可以有效地減少并發(fā)癥、傷殘及死亡。

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