張 玲 蘇愛(ài)芳 郭先鋒 時(shí) 雨

河南省漯河市第二人民醫(yī)院（462000）

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，生活能力低下，常因喂養(yǎng)困難，蛋白質(zhì)、熱量攝入不足而造成營(yíng)養(yǎng)不良及其他多種并發(fā)癥。蛋白質(zhì)攝入不足可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期發(fā)育產(chǎn)生不利的影響，包括中樞和感覺(jué)神經(jīng)損害，認(rèn)知發(fā)育落后，學(xué)習(xí)成績(jī)下降[1]。腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生存及生存質(zhì)量發(fā)揮著重要作用，但早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)方式一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的問(wèn)題，由于擔(dān)心腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥如代謝性酸中毒、高氨血癥、膽汁淤積等的發(fā)生，傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)于出生72h后應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)液，有研究顯示早產(chǎn)兒可以耐受生后24h內(nèi)大劑量氨基酸2～4g/(kg·d)靜脈輸注，滿足患兒的蛋白質(zhì)能量需求，改善生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)狀況[2,3]。本研究旨在通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法探討早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)方式尋求較好的腸外營(yíng)養(yǎng)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

73例出生24h內(nèi)體質(zhì)量1000～2500g，胎齡28～36周，各種原因不能耐受全胃腸喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，排除先天性畸形，遺傳代謝病，嚴(yán)重肝、腎功能不全的病例，按入院日期的奇、偶數(shù)分早期組38例，男嬰20例、女嬰18例；胎齡（32.65±2.74）周；出生體質(zhì)量（1543.2±275.8）g，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間在24h內(nèi)。傳統(tǒng)組35例，男嬰21例、女嬰14例；胎齡（32.78±2.66）周；出生體質(zhì)量（1653.4±263.72）g，除腸外營(yíng)養(yǎng)方式不同外，其他治療均相同。

1.2 營(yíng)養(yǎng)供給方法

采用從周圍靜脈輸入的方法，氨基酸選用6%小兒氨基酸，脂肪乳選用20%含有中鏈三酰甘油的脂肪乳劑。兩組患兒入院后先輸入葡萄糖，早期組出生24h內(nèi)即予氨基酸2g/(kg·d)，每天增加0.5g/(kg·d)，預(yù)期值3g/(kg·d)；傳統(tǒng)組出生72h后予氨基酸0.5g/(kg·d)，每天增加0.5g/(kg·d)至3g/(kg·d)。葡萄糖開(kāi)始計(jì)量4～6mg/(kg·min)濃度＜12.5%，同時(shí)根據(jù)微量血糖結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，使血糖值＜7mmol/L，適量加入電解質(zhì)、維生素、微量元素，配合營(yíng)養(yǎng)液由輸液泵24h內(nèi)勻速持續(xù)周圍靜脈輸入，根據(jù)患兒病情、吸吮、吞咽功能，用奶瓶或管飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶，隨奶量的增加，腸外營(yíng)養(yǎng)漸減少，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量達(dá)100kcal/(kg·d)時(shí)，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組患兒均于生后第1天與第7天測(cè)總膽固醇、三酰甘油、尿素氮、血糖、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，每天監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，計(jì)算每天總的蛋白攝入量、熱卡、同時(shí)記錄并發(fā)癥的情況，如靜脈炎、血栓形成、高脂血癥、膽汁淤積、高膽紅素血癥、高血糖的發(fā)生情況，出院時(shí)記錄住院天數(shù)，恢復(fù)出生體質(zhì)量的時(shí)間、體質(zhì)量下降百分比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)100kcal/(kg·d)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 有效性評(píng)價(jià)

早期組體質(zhì)量下降克數(shù)少于傳統(tǒng)劑量組，早期組恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間較傳統(tǒng)組短，第1周靜脈氨基酸攝入，第1周腸內(nèi)蛋白攝入，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)100kcal/(kg·d)天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒有效性指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患兒在靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中無(wú)氮質(zhì)血癥、高脂血癥、靜脈炎、血栓形成，兩組高血糖、膽汁淤積、高膽紅素血癥發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

2.3 兩組患兒安全性指標(biāo)

第1～7天內(nèi)兩組間膽固醇、膽紅素、三酰甘油、尿素氮、肌酐濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 早期組與傳統(tǒng)組一般資料比較

早期組與傳統(tǒng)組入院時(shí)一般資料比較，日齡、胎齡、體質(zhì)量均無(wú)明顯差異。

3 討 論

早產(chǎn)兒生活能力低下，出生后最初幾天無(wú)吸吮力或吸吮力弱，胃腸道發(fā)育不成熟，消化吸收功能差、黏膜屏障功能和動(dòng)力發(fā)育不完善，再加上各種疾病的影響造成其喂養(yǎng)困難致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，而早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致以后智力和體格發(fā)育落后，通常在生后早期，都需要腸外營(yíng)養(yǎng)和管飼結(jié)合，補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，早期腸外營(yíng)養(yǎng)非常重要，影響早產(chǎn)兒生后營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)速率的因素很多，如疾病會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)的需要量，藥物會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)的代謝，但低出生體質(zhì)量?jī)荷L(zhǎng)不足主要是由于營(yíng)養(yǎng)受限，特別是出生后早期蛋白質(zhì)攝入不足引起[4]，因此早產(chǎn)兒生活能力低下是極低出生體質(zhì)量?jī)核劳龅乃拇笤蛑籟5]。本研究顯示早期腸外營(yíng)養(yǎng)組第3天及第7天熱卡攝入均較傳統(tǒng)組高，恢復(fù)至出生體質(zhì)量的時(shí)間及達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于擔(dān)心腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，如高氨血癥、代謝性酸中毒、核黃疸等的發(fā)生[6]，傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)在胎兒出生后的最初幾天往往單純用葡萄糖作為能量輸注，難以滿足早產(chǎn)兒出生后最初幾天的營(yíng)養(yǎng)需要，患兒呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，對(duì)患兒日后的發(fā)育造成損害。國(guó)外有研究顯示，早產(chǎn)兒可以耐受生后24h內(nèi)大劑量氨基酸2～4g/(kg·d)輸注且可以改善患兒的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)狀況，未見(jiàn)不良反應(yīng)，最新的新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦[7]，除腎功能不全的患兒外，早產(chǎn)兒生后第1天即可應(yīng)用靜脈輸注氨基酸，本組研究病例從生后24h內(nèi)給予氨基酸治療也未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。有研究表明，中長(zhǎng)鏈脂肪乳可用于輕度黃疸的患兒且有利于高膽紅素血癥患兒采用光療等褪黃治療。本研究顯示兩組患兒生后第7天血清膽固醇、膽紅素、三酰甘油、尿素氮、肌酐等水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在正常范圍，提示早期應(yīng)用脂肪乳并未使早產(chǎn)兒黃疸及血脂增加。對(duì)早產(chǎn)兒的肝腎功能未造成明顯的損害且可使患兒較快的度過(guò)生理性體質(zhì)量下降期使體質(zhì)量增長(zhǎng)迅速，對(duì)患兒遠(yuǎn)期影響如何還需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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