吳金成 黃小蓉 張思宇

全胃切除術后腹脹是普外科臨床診療過程中常見的癥狀，尤其對年齡大、術后臥床時間長的患者尤為常見。腹脹的原因很多，如腸梗阻消化液淤積、腹水、腹腔內占位等。但對于全胃切除術后的患者，目前認為腹脹主要為術后腸功能未恢復所致。腸外營養(yǎng)支持作為術后早期營養(yǎng)支持的手段，對于NRS-2002營養(yǎng)風險篩查≥3分的患者已經(jīng)被廣泛接受。然而我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)有部分患者術后反復訴腹脹，且多在給予含有脂肪乳的腸外營養(yǎng)支持時出現(xiàn)，停用含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液，改為普通輸液或者僅單純輸氨基酸后，腹脹減輕，腹脹的發(fā)生率減少。目前尚未有腹脹與腸外營養(yǎng)關系的相關研究，腹脹的發(fā)生是否與營養(yǎng)液中添加了脂肪乳有關？為此我們設計了這個實驗，觀察全胃切除術后腹脹與腸外營養(yǎng)支持時添加脂肪乳關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年6月—2017年6月收治的賁門癌患者45例作為研究對象，排除有糖尿病、腸梗阻、腹水、肝硬化等可能引起術后腹脹的患者，如術后NRS-2002營養(yǎng)風險篩查≤3分而無需進行腸外營養(yǎng)的患者予以剔除，繼續(xù)隨機入組新患者。采用簡單隨機化方法將患者隨機分為力文0組、脂肪乳0組、脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組，每組各15例。脂肪乳0組男7例，女8例，年齡43～76歲，平均年齡（59.0±4.5）歲；脂肪乳250 ml組男9例，女6例，年齡47～75歲，平均年齡（57.0±3.2）歲；脂肪乳500 ml組男8例，女7例，年齡45～81歲，平均年齡（59.0±3.0）歲；3組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有比較價值。

表1 脂肪乳0組和脂肪乳250 ml組的比較

表2 脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組的比較

表3 脂肪乳0組和脂肪乳500 ml組的比較

1.2 方法

3組患者入院后經(jīng)過充分的術前準備后，均行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術。手術均由同一組醫(yī)務人員完成，采用食管-空腸Roux-en-Y吻合方式，手術時間均控制在3小時左右。所有患者均沒有插胃管。術后第一天開始予全合一腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液的配置總熱量均按25 Kcal/kg體重計算，熱氮比按100∶ 1，熱量由葡萄糖和脂肪乳提供，3組分別予脂肪乳（采用華瑞公司產(chǎn)品力文）0 ml、250 ml和500 ml，根據(jù)脂肪乳的含量不同，調整葡萄糖用量，達到所需能量值，并按4～8∶ 1加用胰島素，監(jiān)測血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，除了改變脂肪乳和葡萄糖的比例外，按100∶ 1的熱氮比適當調整氨基酸用量，其他營養(yǎng)液配置成分均一致，營養(yǎng)液靜滴速度控制在35滴/分，維持時間在18～22小時。每日8點和20點由第三方人員兩次床邊觀察患者的反應，詢問腹脹情況，有腹脹記錄為陽性，無腹脹記錄為陰性，每一位患者連續(xù)觀察3 d，總觀察次數(shù)為6次，每一組患者總觀察次數(shù)為90次，最后計算每一組患者的腹脹發(fā)生率，以百分數(shù)表示。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，根據(jù)3組患者的總陽性數(shù)和陰性數(shù)，采用χ2檢驗對三組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

脂肪乳0組和脂肪乳250ml組差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），脂肪乳0組和脂肪乳500 ml組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組腹脹發(fā)生率如表1～3所示。

3 討論

全胃切除術后腹脹是臨床常見癥狀，一般認為腹脹主要與麻醉后腸功能未恢復有關[1-2]，但引起腹脹的因素可能是多方面的，比如胃腸消化液的淤積、胃腸道的水腫等，張水龍等研究發(fā)現(xiàn)全胃切除術后腹脹與Roux-en-Y滯留綜合征有關系[3]。腸外營養(yǎng)支持作為術后早期營養(yǎng)支持的手段，對于NRS-2002 營養(yǎng)風險篩查≥3分的患者已經(jīng)被廣泛接受。但隨著腸外營養(yǎng)應用的發(fā)展，其局限性也逐漸顯現(xiàn)，容易引起各種并發(fā)癥，因此及早的過度到腸內營養(yǎng)是最佳選擇。研究顯示腸外營養(yǎng)盡早的過渡到腸內營養(yǎng)可以減少腸外營養(yǎng)各種并發(fā)癥，包括促進腸功能恢復，減輕腹脹癥狀[4-5]。臨床診療過程中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者在給予腸外營養(yǎng)時才出現(xiàn)腹脹，無法耐受腸外營養(yǎng)，而在停用腸外營養(yǎng)改為普通輸液或者單純輸入氨基酸時，腹脹緩解。因此不能排除腸外營養(yǎng)引起腹脹可能與營養(yǎng)液中添加脂肪乳有關。研究顯示，腸外營養(yǎng)液中添加脂肪乳是引起全胃切除術后腹脹的一個原因，而添加脂肪乳的量在對術后腹脹的影響方面差別無統(tǒng)計學意義。但是腸外營養(yǎng)添加脂肪乳引起腹脹的原因尚不清楚，目前也未見有文獻報道脂肪乳引起腹脹的研究。臨床診療中發(fā)現(xiàn)術后腹脹的患者進行持續(xù)性胃腸減壓后，腹脹緩解[6]，說明消化液潴留是引起腹脹的一大原因，但長期以來的研究均認為腸外營養(yǎng)不會增加胃腸消化液如胰腺的分泌[7]，因此認為它在胰腺炎、腸梗阻的治療中是安全的，可見腸外營養(yǎng)液中添加脂肪乳并非通過促進消化液的分泌而引起腹脹。Hayes BD等分析發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)中添加脂肪乳可引起脂肪超載綜合征，而腹脹可能是脂肪超載綜合征的一個表現(xiàn)，同時也觀察到添加脂肪乳過量可能引起急性胰腺炎[8]，但在實驗中，患者并未發(fā)生脂肪超載綜合征的表現(xiàn)。因此，腸外營養(yǎng)中加入脂肪乳引起腹脹的原因還需進一步研究。但研究提示我們，在臨床實踐中，對于腹脹無法耐受腸外營養(yǎng)者，就要注意可能與添加脂肪乳有關，可以適時調整腸外營養(yǎng)配方，去除脂肪乳就可能緩解腹脹癥狀。

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