中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輸血科 (沈陽 110001)程大也

胸腔積液是一種臨床常見的胸膜病變,其發(fā)生原因有很多,常見的有胸膜炎癥、胸膜腫瘤,或繼發(fā)于全身其他系統(tǒng)的疾病。良性以感染性胸腔積液多見,其中又以結核性胸腔積液最為常見,惡性胸腔積液的病因以肺癌最為常見。因良惡性胸腔積液的治療和預后截然不同,因此及時準確地鑒別其性質(zhì)有重要的臨床指導意義。目前胸腔積液的鑒別診斷僅根據(jù)癥狀、胸腔積液常規(guī)和生化檢查很難對二者進行鑒別診斷,尤其胸腔積液結核分枝桿菌檢查陽性率低,對診斷結核性胸腔積液缺乏可靠的客觀依據(jù)。本研究通過對比檢測胸腔積液和血清中腺苷脫氨酶(ADA)、脯氨酸肽酶(PLD)的活性,旨在探討兩項指標在鑒別診斷結核性胸腔積液與惡性胸腔積液中的價值和意義。

材料與方法

1 臨床資料 選擇 2007～ 2008年來我院就診的結核性胸腔積液患者 89例(未經(jīng)過任何抗結核治療),其中男 63例,女 26例,平均年齡 33.41± 15.87歲。惡性胸腔積液患者 102例(肺鱗狀細胞癌 30例,肺腺癌 23例,非小細胞肺癌 13例,原發(fā)乳腺癌 12例,淋巴瘤 8例,食管癌 9例,其他不確定原發(fā)瘤 7例 ),均經(jīng)影像學、病理組織學或細胞學證實,其中男 67例,女 35例,平均年齡為 36.23±19.22歲。

2 確診標準 結核性胸腔積液經(jīng)臨床標準確診:組織或者胸腔積液中結核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性,胸膜活檢有干酪性肉芽腫(排除其他疾病造成干酪性肉芽腫的可能)。89例結核性胸腔積液患者中 79例胸膜活檢有干酪性肉芽腫,其他 10例根據(jù)臨床標準進行診斷:(1)結核菌素皮膚試驗陽性(＞ 15mm)。 (2)胸腔積液中淋巴細胞百分率＞50%。(3)抗結核治療有效。

3 標本收集 清晨空腹,抽取靜脈血 3ml,分離血清。常規(guī)穿刺抽取胸腔積液于無菌試管中,2500r/min離心 10min,取上清,同時對兩種來源標本進行ADA和 PLD活性進行檢測,2h內(nèi)測定完畢。

4 方 法 在日立 7170全自動生化分析儀上采用酶顯色法對 ADA進行測定。PLD活性測定采用脯氨酸肽酶 ELISA試劑盒。

5 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS11.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,分析兩組間各指標的差異性,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。評估血清和胸腔積液中 ADA和 PLD的最優(yōu)截斷點(Cut-off value),計算最優(yōu)截斷點的靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標,特異度為橫坐標,繪制 ROC曲線。

結 果

1 兩組胸腔積液和血清 ADA和 PLD的測定結果分析 見表 1。結核性胸腔積液組胸腔積液和血清ADA及 PLD水平均高于惡性胸腔積液組,兩組有極顯著性差異(P＜0.01)。

表1 結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組胸腔積液和血清中 ADA和 PLD活性比較(±s)

表1 結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組胸腔積液和血清中 ADA和 PLD活性比較(±s)

檢測項目 結核性胸腔積液組 n=89 惡性胸腔積液組 n=102 P值胸腔積液 ADA(U/L)50.10±18.00 22.04±12.47 0.00血清 ADA(U/L)17.66± 6.67 11.16± 4.49 0.00胸腔積液 PLD(U/L)1345±206 1113±308 0.00血清 PLD(U/L)1062± 221 737± 154 0.00

2 胸腔積液和血清中 ADA活性的 ROC曲線面積和最優(yōu)截斷點 見圖 1及表 2。胸腔積液和血清中ADA活性的 ROC曲線下面積分別為 0.880和 0.776。胸腔積液 ADA的 95%可信區(qū)間為 0.827～ 0.933,最優(yōu)截斷點為 40.0 U/L時,靈敏度和特異度分別為 88.8%和 86.3%。血清 ADA的 95%可信區(qū)間為0.693～ 0.840,最優(yōu)截斷點為 13.0 U/L時,靈敏度和特異度分別為 78.7%和 80.4%。

3 胸腔積液和血清中 PLD活性的 ROC曲線面積和最優(yōu)截斷點 見圖 2及表 3。胸腔積液和血清中PLD活性的 ROC曲線下面積分別為 0.911和 0.907。胸腔積液 PLD的 95%可信區(qū)間為 0.866～ 0.956,最優(yōu)截斷點為 1085 U/L時,靈敏度和特異度分別為 89.9%和 85.3%。血清 PLD的 95%可信區(qū)間為 0.864～0.950,最優(yōu)截斷點為 870 U/L時,靈敏度和特異度分別為 85.4%和 87.3%。

圖1 胸腔積液和血清中 ADA檢測的 ROC曲線

圖2 胸腔積液和血清中 PLD檢測的 ROC曲線

表2 最優(yōu)截斷點下胸腔積液和血清中 ADA的特征

表3 最優(yōu)截斷點下胸腔積液和血清中 PLD的特征

討 論

胸腔積液是一種臨床常見的胸膜病變,其發(fā)生的原因有很多,常見的有結核性胸膜炎和惡性腫瘤。在我國胸腔積液的所有病因中以結核性胸膜炎最常見,有報道內(nèi)科住院胸腔積液患者中約 31.5%為結核性胸腔積液。胸腔積液的早期診斷和合理治療對患者的病情起著至關重要的作用。結核性胸腔積液中細菌學和病理學的檢查結果往往是診斷的金指標,但陽性率低。惡性腫瘤的確診則必須有病理學的支持,其過程較長,不利于及時采取治療措施。目前對胸腔積液的鑒別診斷主要是通過臨床表現(xiàn),常規(guī)胸腔積液檢查及結核菌素皮膚試驗等進行綜合判斷,缺乏特異性,且費時而低效。本研究通過檢測血清和胸腔積液中 ADA和 PLD活性,探討其對結核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別診斷價值。

脯氨酸肽酶(PLD)全稱為亞氨酸脯氨酸二肽酶,是由兩個相同的亞基組成的二聚體,其相對分子量為97000。 PLD對氨酰基脯氨酸二肽具有高催化活性,并且能催化氨?；u脯氨酸水解,但活性較低。當組織纖維化程度增強時,體內(nèi)膠原蛋白含量相對增多,由于膠原蛋白富含脯氨酸和羥脯氨酸,機體可通過正反饋調(diào)節(jié)作用使 PLD活性上升,所以對 PLD活性的檢測可間接反映組織纖維化的進展程度[1]。 1984年,Myara等[2]報道血漿中 PLD活性可作為慢性肝臟疾病早期肝纖維化的檢測指標。1996年 Senboshi等[3]報道了疤痕組織中 PLD蛋白表達增強。此后,血清 PLD活性檢測在多種疾病的診斷中相繼有不同的報道。

結核性胸腔積液是淋巴細胞介導為主的多種細胞,多種細胞因子參與的綜合病理性免疫反應。它是結核分枝桿菌及其自溶產(chǎn)物和代謝產(chǎn)物進入胸膜腔所致的胸膜炎癥。肺內(nèi)細胞外基質(zhì)成分主要有膠原蛋白、彈性蛋白、蛋白多糖及粘連糖蛋白,這些成分混合交織,以完成相應的生理功能。在病理狀態(tài)下它們的含量、分布以及血清濃度可以發(fā)生變化[4]。有研究表明細胞外基質(zhì)的過度沉積形成纖維化,該過程與病變區(qū)的炎癥活動密切相關[5]。因此臨床檢測肺組織纖維化指標,對結核的診斷和動態(tài)觀察具有重要意義。在我們的研究中顯示結核性胸腔積液組胸腔積液和血清中 PLD活性顯著高于惡性胸腔積液組,以胸腔積液中 PLD活性1085 U/L為臨界值,PLD對結核性胸腔積液診斷的靈敏度為 89.9% ,特異度為 85.3%。以血清 PLD 870 U/L為臨界值,PLD對結核性胸腔積液診斷的靈敏度和特異度分別為 85.4%和 87.3%。

腺苷脫氨酶 (ADA)是人體嘌呤核苷代謝中催化腺苷脫氨生成肌苷的一種酶,與細胞免疫反應有關。ADA廣泛存在于全身各組織中,淋巴細胞內(nèi) ADA含量是紅細胞的 10倍,而 T細胞的含量又高于 B細胞,未成熟或未分化的細胞內(nèi)含量更高。結核性胸膜炎時,免疫反應增強導致淋巴細胞明顯增多,故 ADA在胸腔積液中的含量明顯增高。 1978年 Piras等[6]首先報道胸腔積液中 ADA活性可作為胸腔積液鑒別診斷依據(jù)之一。此后,胸腔積液 ADA活性檢測對結核性胸腔積液的診斷相繼有不同報道,其敏感度約在 86.7%～99.0%,特異度在 80.12%～98.2%。在我們的研究中顯示結核性胸腔積液組胸腔積液和血清中 ADA活性顯著高于惡性胸腔積液組,以胸腔積液中 ADA活性40.0 U/L為臨界值,ADA對結核性胸腔積液診斷的靈敏度為 88.8%,特異度為 86.3%。以血清 ADA 13.0U/L為臨界值,ADA對結核性胸腔積液診斷的靈敏度和特異度為 78.7%和 80.4%。

我們利用 ROC曲線分析,ROC曲線及曲線下面積可作為某一診斷方法準確性評價的指標。中華醫(yī)學會檢驗分會特別強調(diào)各臨床實驗室應根據(jù) ROC曲線確定診斷某類疾病適當?shù)呐R界值[7]。本組結果顯示,胸腔積液 ADA和 PLD的 ROC曲線下面積分別為 0.880和 0.911,血清 ADA和 PLD的 ROC曲線下面積分別為 0.776和 0.907。通過以上各指標的比較,無論是胸腔積液還是血清,PLD的鑒別診斷價值優(yōu)于ADA。綜上所述,PLD撿測可以作為胸腔積液鑒別診斷的重要參考指標,在臨床實踐中如果兩種檢測指標相互印證將有助于結核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別診斷。

[1]Surazynski A,Miltyk W,Palka J,et al. Prolidasedependentregulation of collagen biosynthesis [J].Amino Acids,2008,35(4):731-738.

[2]Myara I,Charpentier C,Lemonnier A.Prolidase and prolidase deficiency[J].Life Sci,1984,34(21):1985-1998.

[3]Senboshi Y,Oono T,Arata J.Localization of prolidase gene expression in scar tissue using in situ hybridization[J].J Dermatol Sci,1996,12(2):163-171.

[4]Luder AS,Mandel H,Khayat M,et al.Chronic lung disease and cystic fibrosis phenotypein prolidase deficiency: a newly recognized association [J]. J Pediatr,2007,150(6):656-658.

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[7]楊振華,潘柏申,徐俊堂.心肌損傷標志物的應用準則[J].中華醫(yī)學檢驗雜志,2002,25(3):185-189.