劉海鵬

511483 廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院 (劉海鵬)

1 資料與方法

1.1 一般資料

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者共80例中，其中男52例，女28例；年齡在18～70歲之間，平均年齡為49歲，均為口服中毒，中毒后的就診時(shí)間在60～100min之間。在診斷時(shí)排除了脂肪性肝炎、病毒性肝炎、腎臟疾病、妊娠膽汁淤積等其他疾病因素對(duì)肝臟功能和排泄系統(tǒng)的影響。按照中毒患者中毒藥品的種類分為：敵敵畏23例，甲胺磷26例；樂果11例；敵百蟲20例。按照我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度中毒者38例；中度中毒者29例，重度中毒者13例。

1.2 方法

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在住院后的第2d清晨，對(duì)患者進(jìn)行空腹抽取靜脈血3ml，分離血液的血清，采用總膽汁酸酶法試劑盒由日本第一化學(xué)藥品株式會(huì)社提供，在日本日立7600全自動(dòng)分析儀檢測(cè)采集的血液標(biāo)本。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所有檢測(cè)的數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，組間的結(jié)果采取的是t檢測(cè)，在組內(nèi)進(jìn)行對(duì)比分析的時(shí)候采取方差進(jìn)行分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在進(jìn)行檢測(cè)的患者血清總膽酸的檢測(cè)中，檢測(cè)的結(jié)果為(26.4±5.3)μmol/L，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照的(4.4±1.8)μmol/L,進(jìn)行檢測(cè)的一組高于對(duì)照組(P＜0.05)。輕度的中毒組的血清總膽汁酸數(shù)值為(14.6±4.1)μmol/L，中度中毒組的血清總膽汁數(shù)值為(21.6±4.8)μmol/L，重度中毒組的血清總膽汁酸的數(shù)值為(36.6±7.6)μmol/L，重度中毒組的數(shù)值明顯比輕度和中度的中毒組的數(shù)值要高(P＜0.05)。

3 討論

3.1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是常見的內(nèi)科急診之一，是引起肝臟損害或者并發(fā)多臟器功能障礙的急癥。有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)過患者的皮膚、呼吸道和消化系統(tǒng)進(jìn)入患者體內(nèi)后，通過身體的運(yùn)輸途徑被身體吸收，引起了身體內(nèi)臟的功能損害。更有數(shù)據(jù)表明有機(jī)磷農(nóng)藥被認(rèn)同吸收值的半天之內(nèi)就能通過身體的血液循環(huán)遍布機(jī)體，所以有機(jī)磷農(nóng)藥很容易引發(fā)肝臟病變和損耗，引起患者的血清功能障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭、休克或者急性肺水腫等。

檢測(cè)血清總膽汁酸的數(shù)值是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)之一，能反映出患者的中毒程度、治療情況和預(yù)后。在檢測(cè)中抽取的靜脈血也是較易獲取的可重復(fù)的判定標(biāo)準(zhǔn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中的膽堿能夠在患者的血液運(yùn)行中沉積在心臟，引發(fā)心臟的急性充血，甚至引發(fā)心肌炎導(dǎo)致機(jī)體缺氧，機(jī)體的缺氧更容易導(dǎo)致細(xì)胞中毒的發(fā)展，在細(xì)胞變性、壞死、纖維斷裂的過程中中毒患者的病情加劇。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者不僅在肝臟上發(fā)生損害，而且血清總膽汁酸的升高與其中毒的程度關(guān)系密切。根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)和研究顯示，在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的劑量越大、時(shí)間越長(zhǎng)病人的肝臟損害越嚴(yán)重，其臨床的預(yù)后也就越差。在臨床研究中本組的中毒患者死亡7例，其血清總膽汁均在43μmol/L以上。

表1 各組急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者AKP、GGT、ALB、TG、TC、PAB水平比較

3.2 肝臟是機(jī)體運(yùn)行中惟一一個(gè)合成膽汁酸的場(chǎng)所，其膽道就是排膽汁酸的通道。血清總膽汁酸的水平是惟一一個(gè)反映肝臟在合成膽汁酸、排泄膽汁酸及代謝細(xì)胞的重要指標(biāo)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者極易引發(fā)中毒性肝炎，導(dǎo)致血清總膽汁酸的水平升高，這說(shuō)明了在肝臟損害中的血清總膽汁酸的測(cè)定比其他肝功能檢測(cè)更能反映患者的肝臟損害情況。

在研究中發(fā)現(xiàn)，輕度的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的血清總膽汁酸的增高程度不如中度和重度的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的血清總膽汁酸水平高。當(dāng)經(jīng)過治療后中毒患者的血清總膽汁酸的指數(shù)有所下降但是比較緩慢，當(dāng)患者肝臟中的GGT、ALP等指標(biāo)都隨著治療恢復(fù)正常時(shí)，血清總膽汁酸的指標(biāo)仍較高，當(dāng)中毒的病情反復(fù)發(fā)作其血清總膽汁酸的是最先升高的。正常情況下谷丙轉(zhuǎn)氨酶的在肝臟活性中比血清總活性還要高10倍左右，而谷草轉(zhuǎn)氨酶在肝臟的活性是谷丙轉(zhuǎn)氨酶的3倍左右。在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，重度的患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的升高明顯，這說(shuō)明了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒能夠使得肝細(xì)胞受到損害，并隨著病情的加重而升高。表1結(jié)果顯示輕、中、重度患者的AKP、GGT、ALB、TG、TC、PAB水平的比較組間差異不明顯。AK主要分布在肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管的微絨毛上，GGT則主要存在于肝細(xì)胞漿和毛細(xì)膽管內(nèi)皮中，AKP、GGT升高多提示肝臟存在膽汁淤滯,不隨病情程度變化說(shuō)明有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)肝臟膽汁淤滯的影響不大，推測(cè)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并不或較少引起毛細(xì)膽管損害。本組觀察發(fā)現(xiàn)不同中毒程度患者在24h血清總膽汁有顯著變化，中毒程度越重越明顯。因此血清總膽汁酸是中毒性肝炎檢測(cè)的主要指標(biāo)。

3.3 血清總膽汁酸也是肝臟合成膽汁酸分解膽固醇的一組產(chǎn)物，它的生成和排泄對(duì)于肝臟的功能狀況有著重要的意義。血清總膽汁酸的水平測(cè)定在患者飯后的2h檢測(cè)是最為準(zhǔn)確的時(shí)間，這是因?yàn)樵诨颊叱燥埡?，肝臟在運(yùn)作和幫助消化系統(tǒng)吸收養(yǎng)分消化食物的過程中，從機(jī)體的靜脈血中大量的回收膽汁酸。如果發(fā)生了膽管的阻塞、膽汁的淤積或者肝臟內(nèi)的細(xì)胞受到損害，那么血清總膽汁酸的水平就隨之而升高，因此就能夠作為肝臟受損的指標(biāo)。血清總膽汁酸在肝臟病變中的應(yīng)用越來(lái)越受關(guān)注，不僅是在臨床診斷中，其也能夠很好的反映出患者的病情與預(yù)后。

在發(fā)生了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥迅速蔓延開來(lái)，而肝臟作為身體的最大的排毒器官所承受的有機(jī)磷農(nóng)藥濃度最大。在大劑量的農(nóng)藥中毒患者發(fā)生肝臟損害尤其是經(jīng)腸胃吸收，消化道的損害最為嚴(yán)重，農(nóng)藥留存在肝腸循環(huán)中，肝臟損害最為明顯。研究中發(fā)現(xiàn)了肝細(xì)胞的受害程度與患者的中毒程度關(guān)系密切，中毒的程度越深，肝細(xì)胞的損傷就越大。在前文中也提到過中毒后患者體內(nèi)缺氧，氧自由基可能就是造成肝細(xì)胞受損的主要機(jī)制。在身體代謝有機(jī)磷的過程中，肝臟是最大的代謝器官，參與代謝的全過程，在這其中肝臟會(huì)產(chǎn)生大量的自由基，尤其是肝臟在代謝了大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，產(chǎn)生的大量的毒性對(duì)氧磷，這樣在肝臟反復(fù)進(jìn)行代謝中就反復(fù)的對(duì)肝臟進(jìn)行攻擊，加重了肝臟代謝的負(fù)擔(dān)和損害。而且在肝臟的循環(huán)過程中也是造成肝臟損害的主要原因之一。在此其中身體其他器官對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥的代謝也加重了身體的缺血和缺氧現(xiàn)象，能量供應(yīng)受到威脅。細(xì)胞內(nèi)的鈣離子滯留，細(xì)胞的通透性也引起了肝功能的損害。但是這樣輕微的肝臟損害對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶的刺激不足，谷丙轉(zhuǎn)氨酶不會(huì)明顯升高，而在其中肝細(xì)胞損害的程度也不足以使得肝臟對(duì)膽汁酸的清楚作用明顯減少，而引起血清總膽汁的變化。所以在測(cè)定血清總膽汁酸的水平中，直接反映了肝臟的合成。代謝及排泄功能。這就說(shuō)明了血清總膽汁的測(cè)量是對(duì)肝功能的重要指標(biāo)。

在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的血清總膽汁酸的指數(shù)上升與中毒的程度有密切關(guān)系，中毒的程度越高血清總膽汁酸的指標(biāo)就越高，上升的也越明顯。所以血清總膽汁酸是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中判定肝功能受損的主要指標(biāo)。但由于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并肝損害的臨床表現(xiàn)為非特異性，經(jīng)常被中毒所致的毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀所掩蓋而誤診、誤治，值得臨床上加以重視。

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