張雪輝,金政錫,郝迪斯,周尊強(qiáng),劉大偉

(1.佳木斯大學(xué)研究生學(xué)院,黑龍江 佳木斯 154007;2.黑龍江省醫(yī)院普外一科,黑龍江 哈爾濱 150036)

十二指腸切除術(shù)(PD)仍然是有效治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的外科治療手段之一,但伴隨著較高的術(shù)后并發(fā)癥率和術(shù)后病死率。隨著近年來(lái)手術(shù)和圍手術(shù)期處理水平的提高,在大的治療中心病死率已下降到5%以下[1],然而術(shù)后并發(fā)癥率仍然很高,可超過(guò) 40%[2]。本文擬通過(guò)對(duì) 101例行 PD的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討 PD術(shù)后在院并發(fā)癥及死亡危險(xiǎn)因素,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取我院行 PD病例 101例,男 64例 ,女 37例 ,年齡18～ 74歲 ,平均 (54.44±8.40)歲;胰頭惡性腫瘤26例 ,壺腹周圍惡性腫瘤 61例;胰頭部良性病變12例,十二指腸乳頭良性病變2例;術(shù)前有重要器官、系統(tǒng)合并癥 24例。所有患者術(shù)前均行腹部 CT或超聲檢查顯示胰頭或壺腹周圍占位性病變。根據(jù)消化道重建方式不同分為胰胃吻合組(51例)和胰腸吻合組(50例)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

設(shè)計(jì)表格對(duì)兩組患者的病例資料進(jìn)行多因素分析,內(nèi)容包括：術(shù)前資料：性別、年齡、首發(fā)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查;術(shù)中情況及術(shù)后病理：手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、主胰管直徑、膽總管直徑、腫瘤大小、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)侵犯;術(shù)后在院并發(fā)癥及術(shù)后死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包完成。單變量分析采用i2檢驗(yàn)或?yàn)?Fisher確切概率法檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后在院并發(fā)癥及死亡

101例患者中,26例 (25.74%)共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥 47例次;手術(shù)死亡共4例(3.96%)。將兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示胰瘺的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),其他并發(fā)癥及術(shù)后死亡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后在院并發(fā)癥及死亡情況 [例(%)]

2.2 術(shù)后在院并發(fā)癥及死亡危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析胰瘺的危險(xiǎn)因素是術(shù)前總膽紅素水平和糖尿病;膽瘺的危險(xiǎn)因素是糖尿病;術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素是焦慮和胰瘺;術(shù)后腹腔感染危險(xiǎn)因素是糖尿病、術(shù)中輸血量、并發(fā)胰瘺和胃腸吻合口瘺;術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素是出血量和并發(fā)胰瘺;MODS的危險(xiǎn)因素是術(shù)后出血;術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素是糖尿病、腹腔感染、術(shù)后出血、胰瘺和MODS。見(jiàn)表 2。

表2 術(shù)后在院并發(fā)癥及死亡多因素因素分析

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)(PD)作為最有希望治愈胰頭及壺腹周圍病變的外科手段,近年來(lái)已被普遍接受。雖然該手術(shù)在腹部外科領(lǐng)域仍具有手術(shù)難度大、消化道重建復(fù)雜等特點(diǎn),但近十年來(lái) PD術(shù)后病死率已明顯降低,有相關(guān)研究顯示術(shù)后病死率已降至5%以下[1]。盡管如此,PD術(shù)后的在院并發(fā)癥率仍然很高。胰瘺(PF)是 PD術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有相關(guān)報(bào)道術(shù)后 PF的發(fā)生率可高達(dá) 5%～ 25%[3]。而且 PF一旦發(fā)生,被激活的胰酶會(huì)腐蝕腹腔內(nèi)組織和器官,可造成大出血、感染等一系列并發(fā)癥,治療不當(dāng)或不及時(shí)可導(dǎo)致死亡,與之相關(guān)的死亡率可達(dá) 20%～ 50%[4]。本研究胰瘺發(fā)生率為5.94% (6/101),兩組胰瘺發(fā)生率具有顯著性差異 (P＜0.05)。發(fā)生胰瘺的非技術(shù)因素一般包括術(shù)前合并癥、嚴(yán)重黃疸、胰管細(xì)小、胰腺質(zhì)地過(guò)于柔軟和術(shù)中大量出血等。而且普遍認(rèn)為高膽紅素血癥(≥ 171.1μmol/L)、低蛋白血癥和糖尿病對(duì)吻合口的愈合有較大的影響[5]。本研究將與并發(fā)胰瘺相關(guān)的因素進(jìn)行多因素分析顯示其危險(xiǎn)因素是高膽紅素血癥和糖尿病;我們未發(fā)現(xiàn)胰瘺發(fā)生與胰管細(xì)小、胰腺質(zhì)地等因素的明顯相關(guān)性,我們認(rèn)為這可能與術(shù)者的吻合技巧和術(shù)后對(duì)病人的管理相關(guān)。PD術(shù)后膽瘺的發(fā)生相對(duì)少見(jiàn),有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率一般在2%～4%[6],多與膽腸吻合技術(shù)欠佳、膽/肝總管缺血壞死有關(guān)。本組膽瘺發(fā)生率為2.97%(3/101),與近年文獻(xiàn)報(bào)道吻合;將引起膽瘺的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析后提示合并糖尿病是膽瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃排空延遲(DGE)是 PD術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)病率各家報(bào)道在7%～ 41%。與 PD術(shù)后其他并發(fā)癥(胰瘺、膽瘺等)相比,DGE雖一般不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn),且可以治愈,但卻延長(zhǎng)了住院時(shí)間,加重了病人的痛苦。尤其對(duì)于部分腫瘤病人,術(shù)后外科住院時(shí)間的延長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致下一步治療的延遲。本組患者 DGE發(fā)生率為6.93%(7/101),將引起 DGE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析后提示焦慮和胰瘺是術(shù)后 DGE發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？傊?積極地術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、加強(qiáng)術(shù)后管理,將并發(fā)癥率降到最低;及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥,進(jìn)而減少術(shù)后死亡的發(fā)生至關(guān)重要。

[1]RoderJD,Stein HJ, BottcherKA,et al.Stented v ersus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy：a prospective study[J].Ann Surg,1999,229：41-48

[2]Winter JM,Cameron JL,Yeo CJ,et al.Biochemical markers predict morbidity and mortali-ty after pancreaticoduodenectomy[J].J Am Coll of Surg,2007,204(5)：1029

[3]Cameron JL,Riall T S,Coleman J,et al.One thousand consecutiv e pancreaticoduo-denectumies[J].Ann Surg,2006,244：10-15

[4]James H,Balcom IV,David W,et al.Ten-year experience with 733pancreatic resections：changing indications,old patients,and decreasing length of hospitalization[J].Arch Surg,2001,136：391-398

[5]程慶保,張柏和,張寶華,等.胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 [J].中華普通外科雜志,2005,20(11)：684-685

[6]SatoiS,TakaiS,MatsuiY,etal.Less morbidity after pancreaticoduodenectomy of patients with pancreatic cancer[J].Pancreas,2006,33：45-52