宋克薇,鄭顯蘭,孟玉倩

全球每年 100萬(wàn)以上慢性腎衰竭患者需依賴血液凈化維持生命[1],慢性腎衰竭長(zhǎng)期血液透析患者常出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、失眠、骨痛等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3],由于慢性腎衰竭患者體內(nèi)蓄積的毒素包括小分子水溶性毒素、與蛋白結(jié)合的毒素和中大分子毒素,因此不同的血液凈化方式可清除不同大小的毒素,緩解慢性腎衰竭患者皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良、失眠、腎性骨病和肌無(wú)力等并發(fā)癥狀[1,4]。常見(jiàn)的血液凈化方式有:血液透析 (hemodialysis,HD)、血液透析濾過(guò) (hemodiafiltration,HDF)、血液灌流 (hemoperfusion,HF)、組合型人工腎 (HD+HF)等。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道可知,大多數(shù)的臨床研究結(jié)果表明組合型人工腎治療效果優(yōu)于其他血液凈化方式,可有效緩解慢性腎衰竭患者的并發(fā)癥狀,但缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證實(shí)。本研究采用 Meta分析法,對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析,并對(duì)組合型人工腎治療和常規(guī)血液透析治療對(duì)慢性腎衰竭患者并發(fā)癥的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)以慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象;(2)平行對(duì)照組僅行常規(guī)血液透析治療;(3)治療組為組合型人工腎治療;(4)原始文獻(xiàn)類型為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT);(5)提供或有足夠數(shù)據(jù)信息可以進(jìn)行 Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、報(bào)道信息太少;(3)重要資料如樣本資料交代不清或報(bào)道的信息不全面。

1.2 檢索方法 檢索維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (VIP)、中國(guó)期刊網(wǎng) CNKI數(shù)據(jù)管理庫(kù)、Google學(xué)術(shù)搜索引擎、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) CBMdisc,手工檢索已發(fā)表的文獻(xiàn),收集國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。中文檢索詞為 “組合型人工腎;血液透析;血液灌流;慢性腎衰竭”。

1.3 資料初篩 對(duì)檢索到的研究資料通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,選取試驗(yàn)中包括上述治療組和對(duì)照組的文獻(xiàn),剔除非隨機(jī)臨床試驗(yàn)、未按病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)、重復(fù)發(fā)表、方法學(xué)質(zhì)量低、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn),對(duì)符合要求的文獻(xiàn)查找全文,進(jìn)一步判斷是否為 RCT。

1.4 資料提取 由兩位評(píng)價(jià)員以互盲的形式,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除、質(zhì)量評(píng)估,而后交叉核對(duì),意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或征求第三方意見(jiàn)解決,用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)。若文獻(xiàn)中提供的信息不全面,與文獻(xiàn)作者聯(lián)系,以獲取準(zhǔn)確的資料。

1.5 提取指標(biāo) 兩組治療后皮膚瘙癢、失眠、食欲下降、腎性骨病和肌無(wú)力未緩解的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)各試驗(yàn)結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn) (一致性檢驗(yàn)、齊性檢驗(yàn)),P＞0.05為異質(zhì)性不顯著,P＜0.05為異質(zhì)性顯著。Meta分析采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 4.2軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性時(shí),則使用隨機(jī)效應(yīng)模型;當(dāng)結(jié)果無(wú)異質(zhì)性時(shí),則使用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 研究描述 通過(guò)檢索共有42篇有關(guān)比較組合型人工腎與血液透析治療慢性腎衰竭患者效果的文獻(xiàn),對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),共 11篇[2,5-14]符合條件的 RCT可供分析和評(píng)價(jià),共 571例患者隨機(jī)分配到組合型人工腎組與血液透析組。有 8篇文獻(xiàn)[6-10,12-14]在進(jìn)行研究前均對(duì)性別、年齡、病種等因素進(jìn)行了基線一致性分析,使治療組與對(duì)照組具有可比性。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用 Jadad等[15]制定的質(zhì)量評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià),總分為 5分,1～2分為低質(zhì)量研究,3～5分為高質(zhì)量研究。符合條件的 11篇文獻(xiàn)中,有 1篇研究 Jadad評(píng)分為 3分,其余 10篇均為 2分,所有試驗(yàn)均未報(bào)告分配隱藏方案和樣本含量的計(jì)算。

2.3 組合型人工腎治療對(duì)皮膚瘙癢的影響 共 10篇文獻(xiàn)[2,5-13]報(bào)道了患者皮膚瘙癢未緩解的情況,組合型人工腎組217例,對(duì)照組 210例,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示:各試驗(yàn)結(jié)果間異質(zhì)性不顯著 (χ2=12.55,P=0.18),故采用固定效應(yīng)模型,合并 OR值為 0.06,95%CI為 (0.03,0.10),即組合型人工腎治療效果明顯優(yōu)于血液透析治療,組合型人工腎組皮膚瘙癢未緩解率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)圖 1)。

2.4 組合型人工腎治療對(duì)睡眠的影響 5篇文獻(xiàn)[2,10-12,14]報(bào)道了組合型人工腎治療對(duì)患者睡眠的影響,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)各試驗(yàn)結(jié)果間存在異質(zhì)性 (χ2=10.02,P=0.04),選用隨機(jī)效應(yīng)模型,總效應(yīng)測(cè)定結(jié)果:Z=2.30,P=0.02,合并 OR值為0.29,95%CI為 (0.10,0.83),組合型人工腎組失眠未緩解率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)圖 2)。

2.5 組合型人工腎治療對(duì)食欲的影響 有 4篇文獻(xiàn)[2,10-12]報(bào)道了組合型人工腎治療對(duì)患者食欲的影響,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)各試驗(yàn)結(jié)果間異質(zhì)性不顯著 (χ2=3.10,P=0.38),故采用固定效應(yīng)模型,合并 OR值為 0.41,95%CI為 (0.19,0.89),即組合型人工腎治療效果明顯優(yōu)于血液透析治療,組合型人工腎組食欲下降未緩解率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)圖 3)。

2.6 組合型人工腎治療對(duì)骨病和肌無(wú)力的影響 共 4篇文獻(xiàn)[9-11,13]報(bào)道了骨病和肌無(wú)力未緩解的情況,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示:各試驗(yàn)結(jié)果間異質(zhì)性不顯著 (χ2=1.01,P=0.80),故采用固定效應(yīng)模型,合并 OR值為 0.04,95%CI為 (0.02,0.10),即組合型人工腎治療明顯緩解了骨病和肌無(wú)力的癥狀,組合型人工腎組骨病和肌無(wú)力未緩解率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)圖 4)。

圖 1 組合型人工腎治療與血液透析治療對(duì)患者皮膚瘙癢影響的森林圖Figur e 1 Forest plots of HP+HD and HD to skin itch of the patientswith chronic renal failure

圖 2 組合型人工腎治療與血液透析治療對(duì)患者睡眠影響的森林圖Figur e 2 Forest plots of HP+HD and HD to insomnia of the patients with chronic renal failure

圖 3 組合型人工腎治療與血液透析治療對(duì)患者食欲影響的森林圖Figur e 3 Forest plots of HP+HDand HD to loss of appetiteof the patients with chronic renal failure

圖 4 組合型人工腎治療與血液透析治療對(duì)患者骨病及肌無(wú)力影響的森林圖Figur e 4 Forest plots of HP+HD and HD to osteopathia and amyasthenia of the patients with chronic renal failure

3 討論

慢性腎衰竭是在各種腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上緩慢發(fā)生的一組臨床綜合征,其發(fā)病率逐年增高,目前臨床上以血液透析進(jìn)行腎替代治療[2],常規(guī)血液透析治療不能清除中、大分子毒物以及與蛋白結(jié)合的毒素,最終導(dǎo)致這些毒素在體內(nèi)蓄積,引發(fā)頑固性皮膚瘙癢、失眠、食欲不振、腎性骨病等相關(guān)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。組合型人工腎是血液透析串聯(lián)血液灌流器,利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式,全面清除終末期腎病患者的代謝廢物、毒物、致病因子,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡,從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡[10]。本研究采用 Meta分析方法對(duì) 11項(xiàng)研究的分析表明,組合型人工腎治療和普通血液透析相比能明顯緩解皮膚瘙癢和食欲下降等癥狀;可以改善患者的睡眠狀況,對(duì)指導(dǎo)臨床治療、提高患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命均有著積極的意義。組合型人工腎生物相容性好,不良反應(yīng)少,血液凈化時(shí)間縮短,清除患者體內(nèi)的小分子代謝毒性物質(zhì)及超濾體內(nèi)多余水分的同時(shí)也可清除中、大分子代謝性毒物,可以有效預(yù)防與治療相關(guān)的長(zhǎng)期透析并發(fā)癥,節(jié)省了患者的醫(yī)療費(fèi)用,給慢性腎衰竭患者開(kāi)辟了新的治療途徑,設(shè)備簡(jiǎn)單,易于操作,適用于任何具備血液透析能力的醫(yī)院,值得在基層推廣[10,12]。

由于 Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究而非試驗(yàn)性研究,在分析的各步驟中,均有可能產(chǎn)生偏倚,結(jié)果必然存在局限性[16]。在上述的 Meta分析中,正性結(jié)果多數(shù)偏向組合型人工腎治療組,負(fù)性結(jié)果多數(shù)偏向?qū)φ战M,但不能排除本文得出的結(jié)論可能受到某些偏倚 (如所有納入文獻(xiàn)均未報(bào)道如何隱藏隨機(jī)方案,以及如何保證盲法實(shí)施等)的影響。因此,本研究?jī)H為組合型人工腎治療的進(jìn)一步推廣提供參考。本研究所納入的研究總體質(zhì)量相對(duì)不高,且只納入了中文文獻(xiàn),迫切需要更大樣本的高質(zhì)量研究來(lái)進(jìn)一步證明組合型人工腎治療的有效性。因此,建議今后進(jìn)行的 RCT,應(yīng)該嚴(yán)格按照 Meta分析方法學(xué)的要求進(jìn)行,以提高研究質(zhì)量,得到嚴(yán)謹(jǐn)有效的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,以便為循證醫(yī)學(xué)提供更有力的證據(jù)。

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