楊義會(huì)

患者女性,84歲。,因胸悶、心悸 1月來我院就診。近一段時(shí)間經(jīng)常有短暫心慌,偶而伴頭暈。無高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。查體:脈搏 82次/分,血壓 120/75mmHg,呼吸18次/分,胸部 X線透視示:心肺未見異常。心電圖(圖1)示:Ⅱ?qū)?lián)上第 1個(gè) QRS波群之后接一個(gè)寬大畸形的 QRS波,第 2個(gè)竇性 P波下傳形成 R2,之后同樣出現(xiàn)一寬大畸形的 QRS波群,偶聯(lián)間期相等(0.48s),而之后的 P-R間期卻較前面的 P-R間期稍長(zhǎng),同樣規(guī)律:P2-R(0.24s)

圖1 間位性室性早搏致二度Ⅰ型房室阻滯

討論 室性早搏的異位激動(dòng)較少能逆?zhèn)髦列姆?并侵入竇房結(jié),打亂其自律性。竇性心動(dòng)過緩或舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)室性早搏容易出現(xiàn)間位性,間位性室性早搏由于它的后面沒有代償間歇,故常對(duì)緊隨其后的竇性激動(dòng)產(chǎn)生干擾,最常見的干擾是使其后的竇性激動(dòng)的 P-R間期延長(zhǎng)。其次就是使房室交接區(qū)的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期都延長(zhǎng),后者相對(duì)來說,更明顯一些。激動(dòng)在有效不應(yīng)期內(nèi)完全不能傳布,而在相對(duì)不應(yīng)期發(fā)生遞減傳導(dǎo)。在一個(gè)文氏周期中,第二個(gè)P波到達(dá)房室交接區(qū)時(shí),尚處于相對(duì)不應(yīng)期內(nèi),所以 P-R間期延長(zhǎng),使心室激動(dòng)的時(shí)間滯后,這樣第三個(gè) P波便落在相對(duì)不應(yīng)期的更早階段,遞減傳導(dǎo)更明顯,P-R間期更延長(zhǎng)。循此下去,直到最后一個(gè) P波落在前一次激動(dòng)后有效不應(yīng)期內(nèi)而不能下傳,發(fā)生一次心搏脫落。而經(jīng)過心搏脫落的長(zhǎng)間歇后,房室傳導(dǎo)組織興奮性有所恢復(fù)。長(zhǎng)間歇后的第一個(gè)P波又能恢復(fù)正常傳導(dǎo)到心室。遞減性傳導(dǎo)是房室結(jié)的一個(gè)電生理現(xiàn)象。也存在有間位性室性早搏并不產(chǎn)生傳導(dǎo)延長(zhǎng)的情況,說明本例房室交接區(qū)本身也存在著傳導(dǎo)延緩。