南天一

●學(xué)術(shù)爭鳴

R-P間期/P-R間期呈反比關(guān)系的再認(rèn)識(shí)

南天一

在分析心律失常時(shí)，經(jīng)常會(huì)涉及到R-P間期與P-R間期呈反比關(guān)系規(guī)律，但任何規(guī)律都有其適用范圍，若盲目套用，則會(huì)影響我們對(duì)心律失常機(jī)制的判斷。本文對(duì)R-P間期與P-R間期的關(guān)系進(jìn)行了分析，具體如下。

1 P-R間期正常

此時(shí)房室結(jié)有效不應(yīng)期（ERP）大致為P波波峰至T波波峰（圖1中CA段），相對(duì)不應(yīng)期為AB段，雖然原則上房室結(jié)不應(yīng)期應(yīng)從C點(diǎn)算起，但可能因R波更明顯及P波、R波相距較近，且間距亦固定，所以多數(shù)學(xué)者都習(xí)慣采用R波為房室結(jié)不應(yīng)期的起始點(diǎn)，而以R波作為房室結(jié)不應(yīng)期的起始點(diǎn)其實(shí)質(zhì)就是因P-R間期較短，將P波、R波近似地看作一點(diǎn)，于是R-P間期就成為衡量房室結(jié)不應(yīng)期的決定性指標(biāo)。如圖1的AB段為相對(duì)不應(yīng)期，此階段發(fā)生的心房激動(dòng)，如房性期前收縮、不完全性干擾性房室分離竇性奪獲心室等將符合R-P間期與P-R間期呈反比關(guān)系。

圖1 P-R間期正常時(shí)，A點(diǎn)之前為有效不應(yīng)期，房性激動(dòng)不能順傳；AB之間為相對(duì)不應(yīng)期，R-P間期/P-R間期呈反比關(guān)系；B點(diǎn)后皆為正常R-P間期順傳。

2 P-R間期延長

因P-R間期延長，顯然不能將P波、R波視作一點(diǎn)，故必須將其在房室結(jié)不應(yīng)期中的作用精確地定位，即P波（實(shí)為C點(diǎn)）作為房室結(jié)近端不應(yīng)期的起始點(diǎn)，R波為房室結(jié)遠(yuǎn)端不應(yīng)期的起始點(diǎn)，也就是對(duì)房室結(jié)進(jìn)行分層，這在房室結(jié)多層傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)的裂隙現(xiàn)象等研究中也將十分重要。假設(shè)P-R間期延長是因P波落入前一激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期中引起，那么我們關(guān)注一下此時(shí)房室結(jié)近端不應(yīng)期與R波的關(guān)系將發(fā)生的改變：設(shè)P-R間期延長量為△P-R，設(shè)房室結(jié)近端ERP延長量為△ERP，于是有3種可能：

2.1 △P-R＞△ERP此時(shí)房室結(jié)近端ERP會(huì)相對(duì)R波前移（圖2）；插入性室性期前收縮引發(fā)P-R間期延長從而導(dǎo)致T波升肢上本不能順傳的P波得以順傳（圖3）[1]。甚至當(dāng)房室結(jié)近端ERP前移至R波前面時(shí)就有可能出現(xiàn)跨越R波傳導(dǎo)的P波（圖4）。

圖2 P-R間期延長時(shí)，房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波前移。

我們以往對(duì)P-R間期延長時(shí)房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波前移了解得不多，而對(duì)R-P間期與P-R間期呈反比規(guī)律又往往超范圍使用，容易造成許多誤解：（1）誤診為超常傳導(dǎo)（圖5）[2]：圖中可見aVR上第5個(gè)R波前的P波緊鄰第4個(gè)R波卻能順傳，但P波所在位置并不在我們通常認(rèn)為的超常傳導(dǎo)范圍內(nèi)。Pick認(rèn)為超常期的R-P間期在0.425～0.780s，也有學(xué)者將房室交接區(qū)超常傳導(dǎo)分為3個(gè)階段，即：ST段與T波前肢開始，T波末尾與U波附近，T波后0.28s附近[3]。所以不能認(rèn)定為超常傳導(dǎo)，而以其前P-R間期延長導(dǎo)致的房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波前移的解釋更為合理。正如Josephson指出：“當(dāng)應(yīng)用已知的生理現(xiàn)象能夠解釋傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象時(shí)，不應(yīng)做出真正超常傳導(dǎo)的結(jié)論[4]”。（2）錯(cuò)誤推理為房室結(jié)三徑路（圖6）[3]：圖中P9在T波降肢，P9-R9間期0.21s；P10在T波波峰，P10-R10間期0.66s， P11、P12在T波升肢，P11-R11、P12-R12間期0.57s；原文認(rèn)為P波在T波波峰比在T波升肢的P-R間期長違反了R-P間期與P-R間期反比關(guān)系，并以此為依據(jù)推論出房室結(jié)三徑路，這實(shí)為對(duì)R-P間期與P-R間期反比關(guān)系的錯(cuò)誤使用。而本文用P-R間期延長時(shí)房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波前移解釋這種現(xiàn)象更為合理：P9-R9間期最短是因?yàn)槠淝暗慕唤訁^(qū)性逸搏無逆?zhèn)?，使P9能夠快速順傳；因P9-R9間期無延長，P9后房室結(jié)不應(yīng)期無前移，所以P10落入房室結(jié)快徑路的ERP而從慢徑路順傳，且在慢徑路的相對(duì)不應(yīng)期中，故P10-R10間期最長；因P10-R10間期延長，R10后房室結(jié)不應(yīng)期前移使P11雖在T波升肢卻能順傳（P11按以往的觀點(diǎn)是不能順傳的），此時(shí)因快徑路被隱匿性傳導(dǎo)，所以P11仍從慢徑路順傳，且因P10-P11間期＞P9-P10間期，P11得以脫離慢徑路相對(duì)不應(yīng)期，使P11-R11間期＜P10-R10間期；P12與P11情況類似，仍從慢徑路順傳，快徑路仍被隱匿性傳導(dǎo)，即蟬聯(lián)現(xiàn)象，此時(shí)雖然P11-P12間期＜P10-P11間期，但其變化輕微，還不足以使P12進(jìn)入慢徑路相對(duì)不應(yīng)期，故P12-R12間期=P11-R11間期。

圖3 插入性室性期前收縮引發(fā)P-R間期延長從而導(dǎo)致T波長肢上本不能順傳的P波得以順傳。

圖4 P-R間期極度延長時(shí)，房室結(jié)有效不應(yīng)期提前至R波之前，此時(shí)可以發(fā)生跨越R波的P波（此時(shí)相鄰的P、R波相距＜0.12s，故二者之間不存在傳導(dǎo)關(guān)系）。以往我們對(duì)跨越R波的P波難以理解其原因就是錯(cuò)誤地選擇了R波做為房室結(jié)不應(yīng)期的標(biāo)志。

實(shí)際在這種P-P間期、P-R間期、R-P間期多變的心電圖分析中P-P間期比R-P間期更重要，因?yàn)槭荘-P間期決定著對(duì)房室結(jié)的刺激頻率也決定著P波抵達(dá)房室結(jié)不應(yīng)期的時(shí)機(jī)，這與心電生理檢查中的房室傳導(dǎo)曲線有相同的意義，但房室傳導(dǎo)曲線是在固定的S1S1刺激下進(jìn)行S1S2負(fù)掃描，而一定時(shí)間的S1S1刺激即是要使房室結(jié)不應(yīng)期恒定，但實(shí)際的常規(guī)心電圖上難以做到這一點(diǎn)，所以這種P-P間期與P-R間期關(guān)系也就很不穩(wěn)定。很多情況下，這種P-P間期與P-R間期反比關(guān)系被打破，但這種關(guān)系被打破時(shí)，并無特異的診斷意義，僅是因?yàn)榉渴医Y(jié)不應(yīng)期的變化使這個(gè)規(guī)律不再適用，而R-P間期與P-R間期反比關(guān)系被打破同此一樣也無診斷性的意義。

圖5 文氏現(xiàn)象中十分靠近R波的P波順傳被認(rèn)為是超常傳導(dǎo)，實(shí)際以P-R間期延長引起的房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波前移的解釋更為可信。

圖6 多變的P-R間期被認(rèn)為是房室結(jié)三徑路，但其解釋不了在T波升肢順傳的P波，而用P-R間期延長時(shí)房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波前移解釋更為可信，且使復(fù)雜的心電診斷變得簡明。

還有一點(diǎn)需要指出，僅以一份常規(guī)心電圖中出現(xiàn)P-R跳躍來認(rèn)定房室結(jié)雙徑路或多徑路是極不可靠的，因?yàn)樾碾娚頇z查時(shí)是在以S1S1刺激穩(wěn)定房室結(jié)不應(yīng)期的前提下以S1S2縮短10ms，A2-H2或P2-R2間期增加超過50ms為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而在實(shí)際的心電圖中，很難做到這兩點(diǎn)，這時(shí)的P-R間期增加即使超過50ms也無確診意義，最多提示我們有房室結(jié)雙徑路或多徑路的可能，而需進(jìn)行心電生理檢查或?qū)で笃渌渴医Y(jié)雙徑路的證據(jù)如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等才能確認(rèn)。

2.2 △P-R=△ERP即房室結(jié)不應(yīng)期在P-R間期延長時(shí)仍相對(duì)于R波固定不動(dòng)，但一次房室結(jié)激動(dòng)的傳導(dǎo)速度與其產(chǎn)生的不應(yīng)期是兩個(gè)概念，其間的比例關(guān)系應(yīng)與房室結(jié)本身的特性相關(guān)，而要其總能在變化中保持完全相同的幅度顯然可能性很小。

2.3 △P-R＜△ERP即P-R間期延長時(shí)，房室結(jié)近端不應(yīng)期反而相對(duì)R波后移，這在理論上是可以存在的，但尚無有說服力的實(shí)例。

以上所舉實(shí)例似乎還不充分，可能對(duì)其機(jī)制有不同的理解，但要解決這個(gè)問題并不困難，只需一個(gè)設(shè)計(jì)并不復(fù)雜的試驗(yàn)：用S1S2心房刺激制造不同延長程度的P2-R2間期，在此基礎(chǔ)上發(fā)放R2S3心房刺激便可以檢驗(yàn)不同P-R間期時(shí)房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)于R波的變化。

圖7 文氏現(xiàn)象時(shí)不存在因R-P間期縮短而造成P-R間期延長的機(jī)制，而是因?yàn)榉渴医Y(jié)不應(yīng)期逐漸延長所至，R-P間期與P-R間期是房室結(jié)遠(yuǎn)、近端兩個(gè)不同層面的概念，不能混為一談。

圖8 由跨越R波的P波構(gòu)成的文氏現(xiàn)象，出現(xiàn)了一個(gè)R波后的連續(xù)兩個(gè)P波順傳，R-P間期/P-R間期分析完全陷入困境。

3 P-R間期不斷變化

P-R間期不斷變化最典型的例子是房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象（圖7），以往很多文獻(xiàn)對(duì)文氏現(xiàn)象的描述為“隨著R-P間期的逐漸縮短使P波越來越深的進(jìn)入房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期，P-R間期逐漸延長，直至P波進(jìn)入房室結(jié)ERP，產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯”[5]。這實(shí)質(zhì)上也是錯(cuò)誤地選擇了R波為房室結(jié)不應(yīng)期的起始點(diǎn)，生搬硬套R(shí)-P間期與P-R間期反比關(guān)系的結(jié)果。也有不少文獻(xiàn)采用Katz、Pick和Langendorf對(duì)文氏現(xiàn)象的解釋：“在一個(gè)文氏周期中，第2個(gè)P波傳抵房室結(jié)傳導(dǎo)組織時(shí)，后者尚處于相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，所以P-R間期延長，使心室激動(dòng)的發(fā)生錯(cuò)后，這樣第3個(gè)P波便落在相對(duì)不應(yīng)期的更早階段，遞減傳導(dǎo)更明顯，P-R間期更長，循此下去，直到最后一個(gè)P波落在前一次激動(dòng)的ERP內(nèi)而完全不能順傳，發(fā)生一次脫落[6]?！边@種理論實(shí)質(zhì)仍是R-P間期的縮短導(dǎo)致P-R間期延長，與直接套用R-P間期與P-R間期反比關(guān)系并沒有本質(zhì)區(qū)別。實(shí)際上此時(shí)R-P間期完全不能決定P-R間期，因?yàn)椋?）所謂R-P間期決定P-R間期是一種錯(cuò)覺，P-P間期=P-R間期+R-P間期，P-P間期固定時(shí)P-R間期、R-P間期必然反變，但P-R間期為原動(dòng)者，R-P間期為被動(dòng)者；（2）通過前面的討論得知文氏現(xiàn)象時(shí)P-R間期的延長使房室結(jié)不應(yīng)期相對(duì)R波已發(fā)生變動(dòng)，此時(shí)R-P間期與P-R間期反比關(guān)系已不適用。一個(gè)典型的例子是由跨越R波的P波構(gòu)成的文氏現(xiàn)象（圖8）[7]，圖中出現(xiàn)了一個(gè)R波后連續(xù)2個(gè)P波順傳的現(xiàn)象使R-P間期與P-R間期分析完全陷入困境；（3）這種R-P間期與P-R間期反比關(guān)系解釋不了△P-R遞減現(xiàn)象；（4）每一跳的△R-P與△P-R并不嚴(yán)格地呈反比關(guān)系?，F(xiàn)在我們已經(jīng)清楚地看到?jīng)Q定P-R間期長短的應(yīng)為房室結(jié)近端到遠(yuǎn)端整個(gè)通道上的不應(yīng)期，而非僅僅由房室結(jié)遠(yuǎn)端不應(yīng)期決定，所以必須以P波（C點(diǎn)）為房室結(jié)不應(yīng)期的起始點(diǎn)而非R波。

通過重新認(rèn)定房室結(jié)不應(yīng)期起始點(diǎn)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)文氏現(xiàn)象時(shí)，每次P波進(jìn)入房室結(jié)的時(shí)間間隔都是相同的，即為固定不變的P-P間期。但每次激動(dòng)后房室結(jié)不應(yīng)期都在逐漸延長，包括相對(duì)不應(yīng)期和ERP。于是P波便逐漸進(jìn)入到相對(duì)不應(yīng)期的深處，直至遇到ERP而產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯（這個(gè)ERP可能來自房室結(jié)近端，也可能來至房室結(jié)遠(yuǎn)端）。這也可簡單理解為P波不動(dòng)而不應(yīng)期在動(dòng)，而以往我們的理解為不應(yīng)期固定而P波在動(dòng)。如果房室結(jié)不應(yīng)期固定，那么，只能形成P-R延長卻固定的一度房室傳導(dǎo)阻滯而不能形成文氏現(xiàn)象。

綜上所述，正確理解R-P間期與P-R間期關(guān)系的適用范圍，確立正確的房室結(jié)不應(yīng)期起始點(diǎn)是我們分析相關(guān)心律失常的前提，毫無限制地把R-P間期與P-R間期關(guān)系到處套用以及動(dòng)輒以違反R-P間期與P-R間期反比關(guān)系為由，盲目診斷房室結(jié)雙徑路，超常傳導(dǎo)等都是心電診斷的誤區(qū)。

[1]方丕華.阜外心電圖圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：436.

[2]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：202.

[3]吳祥.心律失常梯形圖解法[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2006：503.

[4]Josephson.臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2005：136.

[5]楊鈞國.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1997：650-651.

[6]陳新.臨床心律失常學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：436.

[7]Henry J.L.Marriot.心電圖的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[M].天津科技翻譯出版公司,2000：78-79.

2013-09-29）

（本文編輯：楊麗）

112000遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科E-mail：nanfengecg@163.com