黃鴻博 沈才杰 陳曉敏 孫立勤 儲(chǔ)慧民

EnSite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)單導(dǎo)管射頻導(dǎo)管消融右心室流出道室性期前收縮的初步體會(huì)

黃鴻博 沈才杰 陳曉敏 孫立勤 儲(chǔ)慧民

目的探討EnSite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)單導(dǎo)管射頻消融（RFCA）治療右心室流出道（ROVT）室性期前收縮（PVCs）的可行性。方法28例藥物未能控制的ROVTPVCs患者行單導(dǎo)管消融術(shù)，消融導(dǎo)管在EnSite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行解剖標(biāo)測重建RVOT模型，經(jīng)激動(dòng)順序標(biāo)測及起搏標(biāo)測明確消融靶點(diǎn)。結(jié)果RVOT建模時(shí)間及所需X線曝光時(shí)間為（6.6±2.2）min、（0.5±0.4）min。即刻消融成功率100%，異位起搏點(diǎn)起源自間隔部17例（60.7%）、前壁3例、后壁3例、游離壁5例。消融靶點(diǎn)較體表QRS波群起點(diǎn)提前（34.2±5.1）ms。手術(shù)總時(shí)間、總X線曝光時(shí)間、標(biāo)測時(shí)間、消融時(shí)間分別為（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min，其中6例零X線曝光。術(shù)中、術(shù)后沒有相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察（19.7±8.6）d，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論RVOT PVCs多起源于間隔部，經(jīng)EnSite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)的單導(dǎo)管消融安全有效。

EnSite Velocity系統(tǒng)；右心室流出道；室性期前收縮；射頻導(dǎo)管消融

室性期前收縮（PVCs）的異位起源點(diǎn)以右心室流出道（RVOT）最為常見，對于藥物控制治療效果不佳或不易耐受的患者，射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療具有較高的成功率，約90%以上[1]。近年來三維標(biāo)測系統(tǒng)可提供術(shù)者直觀、可靠的電解剖信息，彌補(bǔ)了常規(guī)標(biāo)測模式中存在靶點(diǎn)標(biāo)測耗時(shí)、X線曝光時(shí)間長的缺陷，同時(shí)提高了手術(shù)安全性及成功率。本中心使用新一代的三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)——En-Site Velocity指導(dǎo)消融RVOT起源PVCs，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇寧波市第一醫(yī)院2012年8月至2013年8月收住的藥物未能控制癥狀或無法耐受，且心電圖符合RVOT起源的PVCs患者28例，其中男性8例，女性20例，年齡23～68（43.3± 10.2）歲；合并高血壓5例，糖尿病2例；24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄PVCs總數(shù)≥10 000/d；合并短陣室性心動(dòng)過速2例，形態(tài)與PVCs一致。所有入選者心電圖符合RVOT起源PVCs特征：心電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高幅R波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V3或V4，aVR、aVL呈QS型[2]。

圖11 例復(fù)發(fā)患者反復(fù)多位點(diǎn)RVOT標(biāo)測與消融示意圖。A.左圖為左前斜位EnSite Velocity指導(dǎo)下進(jìn)行邊建模邊激動(dòng)標(biāo)測（One Model功能），黑色代表PVCs起源位點(diǎn)，虛線箭頭代表傳導(dǎo)方向，His為希氏束部分；右圖（5幀）及對應(yīng)左圖實(shí)線箭頭代表不同部位心內(nèi)點(diǎn)圖，在第3幀圖片部位消融成功，提前QRS波群35ms。B.消融靶點(diǎn)起搏圖形（右圖）基本與12導(dǎo)聯(lián)心電圖一致（左圖）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)電生理檢查及標(biāo)測穿刺右股靜脈，留置8F靜脈鞘管，將SafireTM雙向彎消融導(dǎo)管（美國圣尤達(dá)公司生產(chǎn)）放至RVOT。連接EnSite Velocity（美國圣尤達(dá)公司生產(chǎn)）三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)，行RVOT三維建模，應(yīng)用其One Model功能，在一次標(biāo)測過程中即可同時(shí)獲取解剖圖、電激動(dòng)圖信息（圖1）。其中，6例零X線曝光標(biāo)測與消融利用該系統(tǒng)類似造影的“點(diǎn)云”功能，消融導(dǎo)管推送中出現(xiàn)A波電位由大到小提示由高位右心房向低位右心房方向，在繼續(xù)送入導(dǎo)管過程記錄到心室電位（V波）提示進(jìn)入右心室，結(jié)合途徑位置解剖關(guān)系及導(dǎo)管阻力等綜合因素送至RVOT，其方法與劉小青等[3]相似。采用起搏與順序激動(dòng)標(biāo)測兩者相結(jié)合的方法確定最佳消融靶點(diǎn)，起搏靶點(diǎn)保證起搏PVCs與自身PVCs形態(tài)在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同，靶點(diǎn)局部激動(dòng)較體表QRS波群起點(diǎn)提前≥20ms。標(biāo)測到室性期前收縮的最早激動(dòng)部位為靶點(diǎn)，導(dǎo)航消融導(dǎo)管至靶點(diǎn)，消融前起搏靶點(diǎn)，溫度45～50℃，功率30～50W。以PVCs消失，且靜脈滴注異丙腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格:1mg/支，產(chǎn)品批號(hào)：030401）以及右心室程控刺激不能誘發(fā)PVCs為消融終點(diǎn)。根據(jù)術(shù)者對該系統(tǒng)操作的熟練程度將患者劃分為前3個(gè)月手術(shù)者7例（第1組）及后9個(gè)月手術(shù)者21例（第2組），記錄并比較臨床及相關(guān)手術(shù)資料。

1.2.2 術(shù)后隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月內(nèi)門診進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查判斷是否復(fù)發(fā)。患者在未服用任何抗心律失常藥物下動(dòng)態(tài)心電圖記錄室性期前收縮次數(shù)較術(shù)前減少90%以上作為消融成功的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組消融時(shí)間比較（min）

2 結(jié)果

2.1 消融結(jié)果動(dòng)態(tài)心電圖示平均室性期前收縮次數(shù)（15 882±4 579）次/d，RVOT建模時(shí)間及所需X線曝光時(shí)間為（6.6±2.2）min、（0.5±0.4）min，取點(diǎn)（36.2±11.4）個(gè)。所有患者即刻消融成功，起源自間隔部17例，前壁3例，后壁3例，游離壁各5例，消融靶點(diǎn)較體表QRS波群起點(diǎn)提前（34.2±5.1）ms，手術(shù)總時(shí)間、總X線曝光時(shí)間、標(biāo)測時(shí)間、消融時(shí)間分別為（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min。各有5例及3例分別經(jīng)異丙腎上腺素與右心室心尖部起搏誘發(fā)出1～2次原先形態(tài)PVCs，1例間隔部起源PVCs反復(fù)消融后經(jīng)異丙腎上腺素誘發(fā)出5次原先形態(tài)PVCs，最終消融成功，觀察（19.7±8.6）d，該例患者術(shù)后9d復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)心電圖示PVCs 12 398次，術(shù)中、術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 兩組消融時(shí)間比較見表1。

由表1可見，除第1組建模時(shí)間及所需X線曝光時(shí)間多于第2組外（P＜0.05），余指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

RVOT起源PVCs患者多數(shù)不合并器質(zhì)性心臟病，其心電圖具有特征性表現(xiàn)[2]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)存在不同程度的脂肪沉積、瘢痕組織、運(yùn)動(dòng)減弱等表現(xiàn)[4]，提示RVOT存在致心律失常的病理基礎(chǔ)，個(gè)別頻發(fā)室性期前收縮患者也可導(dǎo)致不良預(yù)后，輕者嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，重者可發(fā)生心律失常性心肌病[5]，甚至猝死[6]。對于藥物治療無效或者不能耐受者的頻發(fā)、癥狀性PVCs，首選治療策略為消融[7]，本研究即刻成功率100%，隨訪僅1例復(fù)發(fā)，其可能原因?yàn)樵摶颊咂鹪次稽c(diǎn)較深，甚至可能達(dá)心外膜，故消融中反復(fù)消融終止又反復(fù)可誘發(fā)，可再次消融進(jìn)行評(píng)價(jià)，如反復(fù)心內(nèi)膜途徑消融失敗可嘗試左心室流出道標(biāo)測，必要時(shí)嘗試心外膜途徑消融。

與傳統(tǒng)全程借助X線指導(dǎo)消融模式相比，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：（1）直觀的三維幾何模型，為術(shù)者提供解剖標(biāo)志及腔內(nèi)的定位、三維電傳導(dǎo)圖等；（2）準(zhǔn)確到達(dá)消融靶點(diǎn)，消融過的位置可進(jìn)行記憶；（3）較少或不需要X線進(jìn)行標(biāo)測和消融。EnSite Velocity系統(tǒng)作為美國圣猶達(dá)公司新推出的一款電生理標(biāo)測系統(tǒng)，通過電場定位的工作原理快速精確完成建模，除上述優(yōu)點(diǎn)外突出以下兩個(gè)新優(yōu)點(diǎn)[8]：（1）One Model功能：以往的Ensite系統(tǒng)在標(biāo)測與建解剖圖分開進(jìn)行，Ensite Velocity系統(tǒng)可同時(shí)獲取上述信息，從而縮短了標(biāo)測時(shí)間。（2）Real Review功能：以往Ensite系統(tǒng)實(shí)時(shí)和回顧圖需相互切換，而新系統(tǒng)則能同時(shí)顯示實(shí)時(shí)和回顧圖，方便對比。本研究中，EnSite Velocity在保證有效、安全手術(shù)的同時(shí)，所需X線曝光量僅僅（1.1±0.7）min，主要分布于導(dǎo)管進(jìn)入RVOT過程中，其中5例零X線曝光，其對于特殊患者如孕婦、兒童尤為重要，且隨著手術(shù)例數(shù)增加，術(shù)者對該系統(tǒng)的熟練程度增加，建模及X線曝光量呈明顯下降趨勢。另外，單消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測及消融一定程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，新一代三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)EnSite Velocity為臨床電生理提供了又一利器，值得臨床推廣應(yīng)用。不足之處在于手術(shù)數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，需手術(shù)量的增加、延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期預(yù)后。

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The initial experiences in radiofrequency catheter ablation of right ventricular outflow tract premature ventricular contracts with a single catheter guided by EnSite Velocity system

HUANG Hongbo,SHEN Caijie,CHEN Xiaomin,et al.Department of Cardiology,Ningbo First Hospital,Ningbo315010,China

CHU Huimin,E-mail:shenzihai1101@126.com

Objective To explore the feasibility of radiofrequency catheter ablation(RFCA)of right ventricular outflow tract(RVOT)premature ventricular contract(PVC)with a single catheter guided by EnSite Velocity system.Methods28 patients with symptomatic RVOTPVCs refractory to medicines underwent single-catheter ablation.RVOT electroanatomical map was reconstructed by catheter mapping guided by EnSite Velocity system.PVC loci were localized by activation sequence mapping and pacing mapping.ResultsThe times for electroanatomical reconstruction of RVOT and X-ray exposure were 6.6±2.2 min and 0.5±0.4 min,respectively.RFCA was successful in all cases.PVC originated from septum (17 cases),anterior wall(3 cases),posterior wall(3 cases)and free wall(5 cases).The site of ablation preceded the onset of surface QRS by 34.2±5.1ms.The total procedure time,total X-ray exposure time,mapping time and ablation time were 56.2±13.9 min,1.1±0.7min,15.5±8.2 min and 5.5±2.9 min,respectively.Fluoroscopy was not taken in 6 patients.PVC recurred in one patient during follow-up of19.7±8.6 days.No complication occurred.Conclusion RVOTPVCs originate mostly from septum.Single-catheter ablation under the guidance of EnSite Velocity system is safety and effective.

EnSite Velocity system;Right ventricular outflow tract;Premature ventricular contracts;Radiofrequency catheter ablation

2013-11-14）

（本文編輯：馬雯娜）

315010浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科（黃鴻博為慈溪市第六醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師）

儲(chǔ)慧民，E-mail：shenzihai1101@126.com