陳太波 高鵬 程中偉 鄧華 程康安 方全

室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）是臨床上最常見的心律失常之一，且大部分起源于右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）。對于頻發(fā)、癥狀明顯的PVC可通過抗心律失常藥物減少PVC發(fā)作，但對于藥物治療無效或不能耐受者，指南推薦行射頻消融治療［1］。激動(dòng)標(biāo)測和起搏標(biāo)測是被廣泛應(yīng)用于PVC消融治療的兩種策略。因PVC的發(fā)作具有不確定性，對于術(shù)中PVC穩(wěn)定、頻繁發(fā)作的患者，可以采用激動(dòng)標(biāo)測，直接找到最早激動(dòng)的病灶部位進(jìn)行消融。然而，對于術(shù)中PVC很少發(fā)作或無法穩(wěn)定在PVC發(fā)作時(shí)取點(diǎn)的患者，激動(dòng)標(biāo)測和基于術(shù)者主觀判斷的常規(guī)起搏標(biāo)測受到一定限制。

PaSO起搏標(biāo)測軟件是基于CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司）V3.2版本基礎(chǔ)上的PVC/室性心動(dòng)過速（室速）起搏標(biāo)測軟件模塊，可以快速比較在三維模型上任何一個(gè)部位的起搏形態(tài)與自發(fā)PVC形態(tài)的相似度，用數(shù)字百分比來表示起搏形態(tài)的相似度，并可以把所有做過起搏標(biāo)測的解剖位置都形象直觀地顯示在三維圖上。這種基于自動(dòng)匹配運(yùn)算的新型起搏標(biāo)測方法整合了電解剖激動(dòng)標(biāo)測，可對起搏消融點(diǎn)進(jìn)行客觀量化評價(jià)，幫助術(shù)者迅速找到PVC起源點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)PVC的快速精準(zhǔn)消融。PaSO起搏標(biāo)測軟件在PVC消融中的應(yīng)用，目前國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院單中心21例RVOT PVC的射頻消融治療，比較PaSO起搏標(biāo)測和激動(dòng)標(biāo)測兩種方法指導(dǎo)RVOT PVC消融的準(zhǔn)確度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2016年8月于本院接受射頻消融治療的PVC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單形性、癥狀性PVC；（2）體表心電圖特點(diǎn)符合RVOT起源（下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈大R波形，V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形），同時(shí)術(shù)中在RVOT位置消融成功；（3）動(dòng)態(tài)心電圖提示24 h PVC總數(shù)＞10 000次，抗心律失常藥物療效不佳、不能耐受或停藥后PVC再發(fā)；（4）術(shù)中同時(shí)使用激動(dòng)標(biāo)測和PaSO起搏標(biāo)測；（5）不合并其他心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史除外心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病。最終共21例患者入選，所有患者均完善射頻消融術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、超聲心動(dòng)圖檢查、臨床PVC發(fā)作時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。入選患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，并簽署射頻消融手術(shù)知情同意書。

1.2 CARTO指導(dǎo)下心內(nèi)電生理標(biāo)測

患者取平臥位。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下穿刺右側(cè)股靜脈入徑，送入鹽水灌注消融導(dǎo)管至RVOT，CARTO指導(dǎo)下三維重建RVOT。對所有患者術(shù)中同時(shí)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測和PaSO起搏標(biāo)測，以尋找準(zhǔn)確的消融靶點(diǎn)。

激動(dòng)標(biāo)測：PVC發(fā)作時(shí)在RVOT局部進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測，并根據(jù)消融導(dǎo)管（Thermo Cool，美國強(qiáng)生公司）局部電位特征逐點(diǎn)進(jìn)行校正。對于激動(dòng)順序顯示激動(dòng)提前的區(qū)域（紅色區(qū)域）進(jìn)行密集取點(diǎn)，記錄取點(diǎn)數(shù)，以及激動(dòng)順序標(biāo)測顯示的最早激動(dòng)部位電位領(lǐng)先體表QRS起始時(shí)限。將激動(dòng)標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)定義為A點(diǎn)。

PaSO起搏標(biāo)測：置入消融導(dǎo)管后，激活PaSO軟件模塊，設(shè)置勾選對比所有12導(dǎo)聯(lián)心電圖?；颊叱霈F(xiàn)自發(fā)PVC后，系統(tǒng)會自動(dòng)抓取自發(fā)PVC QRS波形態(tài)作為起搏標(biāo)測匹配模板。在最早激動(dòng)區(qū)域附近進(jìn)行起搏標(biāo)測，選擇需要匹配的自發(fā)PVC與起搏圖形，系統(tǒng)即會自動(dòng)給出匹配度（圖1）。記錄起搏標(biāo)測的取點(diǎn)數(shù)，以及PaSO起搏標(biāo)測與臨床自發(fā)PVC QRS波相似度最高的匹配百分比，將PaSO起搏最優(yōu)點(diǎn)定義為B點(diǎn)。

1.3 消融設(shè)置及消融成功標(biāo)準(zhǔn)

放電消融采用冷生理鹽水灌注消融導(dǎo)管（Thermo Cool，美國強(qiáng)生公司），消融溫度為43℃，功率為35～40 W，冷生理鹽水灌注非消融時(shí)流速為2 ml/min，消融時(shí)流速為17 ml/min。試放電10～15 s內(nèi)PVC消失或室速終止，或放電中出現(xiàn)與自發(fā)PVC形態(tài)相同的頻發(fā)PVC及短陣室速并很快消失為消融有效點(diǎn)［2］，將此點(diǎn)定義為C點(diǎn)，繼續(xù)鞏固放電60～90 s，消融面積全部覆蓋A點(diǎn)和B點(diǎn)。RVOT PVC標(biāo)測與消融靶點(diǎn)見圖2。消融終點(diǎn)為消融放電后PVC消失且消融后30 min內(nèi)重復(fù)心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)PVC。消融術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)作為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，之后的隨訪間隔根據(jù)病情或患者自主決定。半年內(nèi)未能門診就診的患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容重點(diǎn)關(guān)注PVC相關(guān)癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

入選21例患者，術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)與功能基本正常?；颊咭话阗Y料見表1。入選患者中女性15例（15/21），男性6例（6/21），年齡18～81歲［（50.0±15.0）歲］。RVOT PVC的解剖分布主要位于間隔部17例（17/21）、游離壁3例（3/21）和肺動(dòng)脈瓣上1例（1/21）。每例患者術(shù)中激動(dòng)標(biāo)測取點(diǎn)數(shù)為（11.0±5.0）個(gè)，激動(dòng)順序標(biāo)測顯示最早激動(dòng)部位電位提前體表QRS時(shí)限15～36 ms［（27.3±5.6）ms］。PaSO起搏標(biāo)測取點(diǎn)數(shù)（10.0±5.0）個(gè)，PaSO起搏標(biāo)測最優(yōu)點(diǎn)與自發(fā)PVC QRS相似度為94.3%～99.2%［（97.4±1.5）%］。激動(dòng)標(biāo)測和PaSO起搏標(biāo)測在判斷PVC內(nèi)膜靶點(diǎn)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［AC間距（5.9±3.1）mm比BC間距（5.1±2.7）mm，P=0.320，圖3］。消融面積為60～260 mm2［（137.1±48.7）mm2］。激動(dòng)標(biāo)測最早點(diǎn)A與起搏標(biāo)測最優(yōu)點(diǎn)B之間的中位距離為7.7（2.6，16.7）mm。

2.2 隨訪結(jié)果

所有21例患者術(shù)中均消融成功，未出現(xiàn)消融并發(fā)癥。中位隨訪時(shí)間為6（3，15）個(gè)月，所有患者癥狀均明顯緩解。

3 討論

圖1 PaSO起搏標(biāo)測顯示靶點(diǎn)起搏與臨床自發(fā)室性期前收縮QRS波形態(tài)相似度為99.2%

圖2 右心室流出道室性期前收縮標(biāo)測與消融靶點(diǎn)

表1 所有患者一般資料

臨床上RVOT PVC多見于年輕、無器質(zhì)性心臟病變患者，目前多認(rèn)為是流出道心內(nèi)膜下局灶的自律性增高或微折返性電起源點(diǎn)所引起［3-5］。局部射頻消融術(shù)對此類心律失常有很好的效果［6-8］。對于藥物治療無效或不能耐受的頻發(fā)PVC，目前指南推薦行射頻消融治療［1］。激動(dòng)標(biāo)測和起搏標(biāo)測是被廣泛應(yīng)用于PVC消融治療的兩種策略［1］。RVOT PVC臨床上更為常見，局部起搏成功率高，起搏標(biāo)測在RVOT PVC消融中相對更為重要，這也是本研究選擇RVOT PVC驗(yàn)證PaSO起搏標(biāo)測準(zhǔn)確度的主要原因。然而，PVC的發(fā)作具有不確定性，當(dāng)術(shù)中PVC很少發(fā)作或無法穩(wěn)定地在PVC發(fā)作時(shí)標(biāo)測的患者，激動(dòng)標(biāo)測和基于術(shù)者主觀判斷的常規(guī)起搏標(biāo)測受到一定限制。PaSO軟件是基于CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司）V3.2版本基礎(chǔ)上的PVC/室速起搏標(biāo)測軟件模塊，可以快速比較在三維模型上任何一個(gè)部位起搏形態(tài)與自發(fā)PVC形態(tài)的相似度，用數(shù)字百分比來表示起搏形態(tài)的相似度，并可以把所有做過起搏標(biāo)測的解剖位置都形象直觀地顯示在三維圖上。國外少數(shù)研究表明自動(dòng)匹配起搏標(biāo)測軟件在室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值［9-11］，然而目前國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過對單中心21例RVOT PVC消融患者的回顧性分析表明，基于自動(dòng)匹配運(yùn)算的PaSO起搏標(biāo)測軟件在指導(dǎo)RVOT PVC消融靶點(diǎn)的準(zhǔn)確度方面，與激動(dòng)標(biāo)測相當(dāng)。同時(shí)本研究也證實(shí)，PaSO起搏標(biāo)測最優(yōu)點(diǎn)與自發(fā)PVC體表QRS相似度需大于95%。

圖3 激動(dòng)標(biāo)測和PaSO起搏標(biāo)測判斷PVC內(nèi)膜有效消融靶點(diǎn)比較

2017年，Moak等［9］對于PaSO起搏標(biāo)測軟件在全身麻醉（全麻）下對VA消融患者中的應(yīng)用價(jià)值做了相關(guān)研究。該研究納入29例VA患者，平均年齡（14±6）歲（1～32歲），全麻后PVC負(fù)荷顯著降低［麻醉前（15±16）次/min，麻醉后0～1次/min］，分為激動(dòng)標(biāo)測+PaSO起搏標(biāo)測組12例和PaSO起搏標(biāo)測組17例。結(jié)果表明，隨訪1個(gè)月，兩組患者消融成功率比較（11/12比13/17，P=0.290），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)該研究也證實(shí)PaSO起搏標(biāo)測最優(yōu)點(diǎn)與自發(fā)PVC QRS波相似度為91%～99%［（96±2）%］，與本研究結(jié)果基本一致。PaSO起搏標(biāo)測軟件不受術(shù)中PVC負(fù)荷的限制，對于術(shù)中PVC發(fā)作少，或者無法穩(wěn)定地在PVC發(fā)作時(shí)標(biāo)測的患者，在常規(guī)激動(dòng)標(biāo)測受到限制時(shí)，可以幫助術(shù)者快速、準(zhǔn)確地定位PVC起源點(diǎn)，其即刻及遠(yuǎn)期消融成功率亦不劣于激動(dòng)標(biāo)測。

此外，PaSO起搏標(biāo)測軟件在復(fù)雜性VA的消融治療中也有很好的應(yīng)用前景。乳頭肌起源的VA往往存在多個(gè)出口，QRS波多種形態(tài)交替變化，依賴于激動(dòng)標(biāo)測的常規(guī)消融常常受到限制。2016年中國臺灣學(xué)者通過對13例乳頭肌起源的VA患者行射頻消融的研究表明，PaSO起搏標(biāo)測軟件，作為常規(guī)消融補(bǔ)充策略的新型起搏標(biāo)測方法，可以極大提高乳頭肌起源的VA射頻消融成功率［12］。該研究13例患者中有12例患者VA的QRS波形態(tài)發(fā)生變化，總共出現(xiàn)34種QRS波形態(tài)［平均（2.6±1.0）種］。根據(jù)起搏獲得的PVC QRS波形態(tài)與自發(fā)PVC QRS波形態(tài)高度相關(guān)時(shí)確定為理想出口，該起搏標(biāo)測方法即刻消融成功率達(dá)到100.0%。在（12.2±6.9）個(gè)月的隨訪期間，僅有1例患者VA復(fù)發(fā)，另外3例患者雖然出現(xiàn)不同形態(tài)的VA，但PVC負(fù)荷從術(shù)前（16.3±8.8）%減少到術(shù)后（2.6±1.7）%?；谧詣?dòng)匹配運(yùn)算的PaSO起搏標(biāo)測軟件與傳統(tǒng)起搏標(biāo)測相比，更加客觀、高效，可以幫助術(shù)者快速準(zhǔn)確地定位PVC起源點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)PVC的精準(zhǔn)消融。

本研究為回顧性研究，樣本量小，其結(jié)果具有一定偏倚和誤差，尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，本研究未對入選患者進(jìn)行更長時(shí)間隨訪，其遠(yuǎn)期消融成功率尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，PaSO起搏標(biāo)測軟件指導(dǎo)RVOT PVC射頻消融靶點(diǎn)的準(zhǔn)確度不劣于激動(dòng)標(biāo)測。基于自動(dòng)匹配運(yùn)算的PaSO起搏標(biāo)測軟件不受術(shù)中PVC負(fù)荷限制，可以客觀、準(zhǔn)確、快速地定位PVC起源點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)PVC精準(zhǔn)消融，在VA射頻消融中具有良好的應(yīng)用前景。