羅永百 黃欣 鐘鐘 馮家豪 李晶瑾 張勇 郭寧

分叉病變占目前所有介入治療病變類型的15%～20%［1］，目前多項臨床研究及薈萃分析結(jié)果均證實雙支架術(shù)式并不優(yōu)于單支架術(shù)式［2-5］。因此，對于大多數(shù)分叉病變首選單支架術(shù)式處理。但在單支架術(shù)式中，存在邊支受擠壓甚至丟失的風(fēng)險，而在左主干分叉病變中，由于其發(fā)出的左前降支及左回旋支均支配了較大范圍的心肌細胞，因此一旦出現(xiàn)分支丟失將對患者造成不利影響。因而如何在術(shù)前進行準(zhǔn)確地評估分支丟失的風(fēng)險也成了研究熱點問題。目前已有較多基于造影的分叉病變評估方法，隨著血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，可以更精確地評估分叉部位的斑塊分布及形態(tài)學(xué)特征，從而對于分支受累的可能性進行預(yù)判。Kang等［6］研究結(jié)果表明，術(shù)前IVUS測量的左回旋支開口最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）＜3.7 mm2或斑塊負荷（plaque burden，PB）＞56.0%是預(yù)測術(shù)后左回旋支血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve， FFR）＜0.80的獨立預(yù)測因子，且其陰性預(yù)測值較高。本研究旨在評估采用術(shù)前IVUS標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)單支架處理左主干末端真性分叉病變的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選自2015年1月至2017年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受冠狀動脈造影檢查證實為左主干末端真性分叉病變（Medina 1，1，1），并接受左前降支到左主干單支架置入患者。所有患者均接受術(shù)前IVUS檢查，分別從主支及分支血管進行回撤以評估及指導(dǎo)支架置入，并接受術(shù)后主支IVUS回撤評估支架釋放情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性ST段抬高型心肌梗死；（2）心原性休克；（3）左主干分叉部位曾接受支架置入；（4）左主干分叉部位嚴重鈣化（IVUS發(fā)現(xiàn)超過270°內(nèi)膜鈣化）；（5）左回旋支為急性心肌梗死罪犯病變；（6）接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）；（7）嚴重心功能不全，左心室射血分數(shù)≤35%；（8）預(yù)期壽命＜1年。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影 所有患者采用經(jīng)橈動脈或股動脈入徑完成手術(shù)，按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins方法完成冠狀動脈造影檢查，采取6個左冠狀動脈造影體位及3個右冠狀動脈造影體位進行分析。造影圖像經(jīng)應(yīng)用冠狀動脈造影定量分析（QCA）軟件（CASS，PieMedical Imaging，荷蘭）對左主干、左前降支和左回旋支進行定量測量。

1.2.2 IVUS 檢查 采用iLab血管內(nèi)超聲系統(tǒng)（Boston Scientific，美國）進行檢查及分析。IVUS導(dǎo)管為Opticross超聲導(dǎo)管，檢查前于冠狀動脈內(nèi)給予 100～200 μg 硝酸甘油，沿0.014 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)引鋼絲將 IVUS 超聲導(dǎo)管送至靶病變血管段以遠約10 mm 處，使用機械回撤裝置以0.5 mm/s的速度分別從左前降支及左回旋支至左主干進行自動回撤并實時記錄圖像，并對所有記錄進行離線分析。記錄術(shù)前IVUS相關(guān)測量數(shù)值，包括左主干最小管腔直徑、左主干MLA及PB；左前降支開口（定義為血管嵴后第一幀）最小管腔直徑、管腔面積（crosssection area，CSA）及PB；左回旋支開口（定義為血管嵴后第一幀）最小管腔直徑、CSA、PB及外彈力膜偏心指數(shù)（external elastic membrane eccentricity index，EEMEI）。術(shù)后IVUS相關(guān)測量數(shù)值，包括左主干最小管腔直徑、管腔面積［定義為最小支架內(nèi)面積（minimum stent area，MSA）］及PB；左前降支開口最小管腔直徑、管腔面積［定義為支架內(nèi)面積（stent area，SA）］及PB；左回旋支開口最小管腔直徑、CSA、PB及EEMEI。結(jié)果判定由兩位有經(jīng)驗的冠狀動脈介入醫(yī)師獨立分析。

1.2.3 介入操作 當(dāng)術(shù)前IVUS檢查結(jié)果顯示左回旋支開口CSA≥3.7 mm2或PB≤56%時，采用單支架策略干預(yù)，由術(shù)者決定采用拘禁導(dǎo)絲或拘禁球囊技術(shù)保護左回旋支；若患者不滿足上述條件，則采用雙支架技術(shù)或者CABG進行血運重建。術(shù)后均從左前降支到左主干進行自動回撤以評估支架釋放情況，若情況允許，從左回旋支到左主干也進行自動回撤評估分支開口情況。 所有入選患者均接受阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板以及他汀類調(diào)脂藥物等常規(guī)冠心病二級預(yù)防治療。術(shù)中使用肝素80～100 U/kg，統(tǒng)一使用新一代藥物洗脫支架進行干預(yù)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

由臨床隨訪人員連續(xù)觀察并記錄在院期間的臨床事件，采用門診或電話隨訪的形式獲取隨訪資料。主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）包括死亡、因心絞痛再發(fā)住院以及血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。正態(tài)分布的計量資料采用（s）表示，術(shù)前、術(shù)后的比較采用配對樣本 t 檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床情況

本研究共篩選出99例左主干末端真性分叉病變患者，排除22例接受CABG患者，14例術(shù)前超聲導(dǎo)管不能通過病變需要接受預(yù)擴張?zhí)幚淼幕颊撸?例術(shù)前IVUS發(fā)現(xiàn)嚴重鈣化患者，3例回旋支近端為罪犯病變患者，最終入選54例患者。其中男性35例（64.8%），平均年齡（58.0±10.0）歲。臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定型缺血性冠心病13例（24.1%），不穩(wěn)定型心絞痛30例（55.6%），急性非ST段抬高型心肌梗死11例（20.4%）。合并高血壓病31例（57.4%），2型糖尿病30例（55.6%），有吸煙史者31例（57.4%），有早發(fā)心血管家族史者8例（14.8%）。平均低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平（2.8±1.1）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）濃度（6.9±1.7）%，平均肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCR）水平（67.6±14.8）ml/min，左心室射血分數(shù)（56.9±9.1）%。

2.2 介入治療情況

54例患者均完成左前降支到左主干單支架術(shù)式治療。經(jīng)股動脈入徑12例（22.2%），經(jīng)橈動脈入徑42例（77.8%）；38例（70.4%）采用6 F指引導(dǎo)管，16（29.6%）采用7 F指引導(dǎo)管。平均曝光時間（20.6±7.5）min，平均射線曝光劑量（1340.1±240.3）mGy。術(shù)前QCA結(jié)果顯示，左主干直徑平均狹窄（58.2±15.1）%，左前降支開口直徑狹窄（79.0±11.1）%，左回旋支開口直徑狹窄（47.2±11.2）%，左前降支到左主干病變長度（23.5±10.8）mm，左回旋支病變長度（5.24±1.65）mm。48例（88.9%）采用拘禁導(dǎo)絲作為邊支保護方式，6例（11.1%）采用拘禁球囊，平均置入（2.3±0.8）枚支架，平均支架直徑（3.6±1.0）mm，長度（28.6±5.9）mm。

2.3 IVUS 檢查情況

IVUS 檢查提示，術(shù)前回旋支開口負性重構(gòu)指數(shù)為（0.9±0.2），有45例（83.3%）發(fā)生負性重構(gòu)。術(shù)后左主干最小管腔直徑［（3.7±1.1）mm比（2.8±1.1）mm，P=0.032］、管腔面積［（10.1±1.6）mm2比（5.0±1.1）mm2，P=0.011］，術(shù)后左前降支開口最小管腔直徑［（3.1±1.2）mm比（2.5±1.9）mm，P=0.041］、管腔面積［（7.9±1.4）mm2比（3.2±1.3）mm2，P=0.026］，左回旋支開口PB［（50.7±10.6）%比（45.6±10.0）%，P=0.043］、EEMEI［（1.47±0.06）%比（1.24±0.08）%，P=0.018］均顯著大于術(shù)前數(shù)值，而左回旋支開口管腔面積［（3.5±1.1）mm2比（4.0±1.1）mm2，P=0.026］小于術(shù)前數(shù)值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.4 術(shù)中即刻及1年MACE發(fā)生情況

表1 54例患者手術(shù)前后血管內(nèi)超聲測量數(shù)據(jù)比較

表1 54例患者手術(shù)前后血管內(nèi)超聲測量數(shù)據(jù)比較

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54例患者均接受了左前降支到左主干單支架術(shù)式治療。術(shù)后即刻邊支血流減慢［心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級＜Ⅲ級］4例（7.4%），其中1例（1.9%）出現(xiàn)分支閉塞。進一步分析發(fā)現(xiàn)4例患者術(shù)前左回旋支開口平均MLA僅為（3.47±0.6）mm2。4例患者經(jīng)球囊擴張后分支血流恢復(fù)，均未置入支架。52例患者完成了1年隨訪，無死亡患者，5例（9.6%）患者因再發(fā)心絞痛住院，均接受了再次冠狀動脈造影檢查；3例（5.8%）行血運重建，其中2例患者由于左前降支支架內(nèi)再狹窄而行血運重建，1例患者因左回旋支中段原有病變加重行血運重建。

3 討論

左主干病變的血運重建治療策略一直是臨床的熱點話題，過去一直將CABG作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但隨著藥物洗脫支架被廣泛應(yīng)用于臨床及介入治療技術(shù)的發(fā)展，左主干也不再作為介入治療的禁區(qū)［7-8］。特別是隨著腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更進一步促進了對于左主干病變的理解，優(yōu)化了介入治療的效果，改善了患者的臨床結(jié)局。所有的左主干病變中約2/3為末端真性分叉病變，目前的大多數(shù)臨床試驗或薈萃分析結(jié)果顯示單支架技術(shù)優(yōu)于雙支架技術(shù)，但在單支架術(shù)式中存在分支丟失的風(fēng)險［2-5］。因此，很多研究著眼于制定標(biāo)準(zhǔn)來評估分支丟失的風(fēng)險，但目前臨床常用Medina分型、Leferve分型等均建立在冠狀動脈造影的基礎(chǔ)上，不能很好地反應(yīng)分叉部位斑塊的真實分布情況。 Costa等［9］研究發(fā)現(xiàn)在分支開口部位往往存在負性重構(gòu)，從而使得造影上誤判為嚴重狹窄。IVUS可精確評估分叉部位的斑塊形態(tài)學(xué)及管腔特征。已有研究表明IVUS檢測的斑塊分布、主支最小管腔直徑及EEMEI等可作為預(yù)測邊支受累的指標(biāo)，但這些指標(biāo)的陽性預(yù)測價值均不高［10-11］。Kang等［6］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲測量左回旋支開口MLA＜3.7 mm2及PB＞56.0%可作為評估術(shù)后邊支FFR＜0.80的指標(biāo)，同樣其陽性預(yù)測值較低，分別為16%及14%，但陰性預(yù)測值則達到100%。因此，本研究進一步驗證基于此結(jié)果指導(dǎo)分叉病變的單支架術(shù)式對于邊支即刻及1年的影響。結(jié)果顯示，所有納入的患者均為（Medina1，1，1型）病變［左回旋支開口狹窄（47.2±11.2）%，左回旋支開口PB（45.6±10.0）%］，但進一步分析發(fā)現(xiàn)左回旋支負性重構(gòu)指數(shù)為（0.9±0.2），表明造影所示分支開口狹窄有負性重構(gòu)的參與。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前左回旋支開口部位IVUS評估的MLA≥3.7 mm2及PB≤56.0%時，采用單支架術(shù)式對于術(shù)中及術(shù)后邊支的影響較小，僅有4例出現(xiàn)術(shù)中邊支血流減慢的情況，進一步分析術(shù)前IVUS數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)4例患者術(shù)前平均MLA僅為（3.47±0.6）mm2，顯著低于3.7 mm2這一標(biāo)準(zhǔn)，提示分支開口面積對于預(yù)測術(shù)后血流情況的重要性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后左回旋支開口面積較前明顯縮小，PB較術(shù)前明顯增加，與此同時，EEMEI較術(shù)前也明顯增加，提示斑塊及嵴移位共同導(dǎo)致了左回旋支開口受累。

本研究顯示經(jīng)IVUS評估后對于特定的左主干真性分叉病變采用單支架技術(shù)治療可能是安全、有效的。但本研究為單中心、非隨機對照研究，因此不可避免存在一定程度的偏倚，仍需大樣本量和更加長期的前瞻性多中心隨機對照研究證實。