吳寶泉

（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院普外科，山東臨沂 276004）

目前，胃癌的發(fā)病率和死亡率仍居我國惡性腫瘤的首位。早期胃癌是1962年日本內(nèi)鏡學(xué)會提出的概念，即癌灶不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只浸潤至胃黏膜層和黏膜下層[1]，早期胃癌的預(yù)后分析在臨床工作中很重要。本文回顧性分析我院86例早期胃癌患者的臨床病理資料，并對預(yù)后因素進(jìn)行了分析，為臨床手術(shù)及治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1997年1月～2007年1月我院收治早期胃癌患者86例，其中，男 64例，女 22例，男女之比為 2.9∶1；年齡 20～68歲，平均57.9歲?？呻S訪病例中，病變位于賁門胃底者24例，胃體者14例，胃竇部者48例；病變＜2 cm者28例，2～4 cm者48例，＞4 cm者10例。

1.2 病理分型

高分化腺癌6例，中分化腺癌13例，中低分化腺癌34例，低分化腺癌33例。腫瘤位于黏膜內(nèi)者18例（20.9%），其中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例（11.1%）；侵及黏膜下者68例（79.1%），伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者29例（42.6%）。按日本胃腸道協(xié)會制定的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型（隆起型）8例（9.3%），Ⅱ型（淺表型）32例（37.2%），Ⅲ型（潰瘍型）46例（占 53.5%）。其中一點(diǎn)癌4例（4.7%），不明 2例（2.3%）。

1.3 結(jié)果

本組患者均施行胃癌畢Ⅰ或畢Ⅱ式根治術(shù)，其中近端胃大部切除術(shù)24例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)59例，全胃切除術(shù)3例。術(shù)后均未行化療、放療等輔助治療。

2 隨訪

2.1 術(shù)后隨訪

采取門診復(fù)查，結(jié)合電話和信件，生存及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時間均從手術(shù)日開始計算。隨訪時間為5～9年。末次隨訪日期為2007年2月。

2.2 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將患者腫瘤部位、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度、大體分型、分化程度等與5年生存率采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，將病理分型等其他預(yù)后因素的相關(guān)性進(jìn)行分析。

2.3 隨訪結(jié)果

本組86例，31例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者在隨訪期間2例殘胃復(fù)發(fā)，6例肝轉(zhuǎn)移；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的55例中1例復(fù)發(fā)，2例轉(zhuǎn)移，生存率為94.5%。全組共10例隨訪期間死亡（其中1例患者因住院期間突發(fā)心血管意外死亡），5年無病生存率為87.2%，5年生存率為90.7%。

2.4 預(yù)后因素分析

Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析顯示，腫瘤大小與早期胃癌的預(yù)后關(guān)系密切（P＜0.01）腫瘤浸潤深度是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與患者術(shù)后生存關(guān)系密切（P＜0.01），腫瘤直徑越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越高。見表 1、2。

表1 早期胃癌患者術(shù)后預(yù)后影響因素分析

表2 早期胃癌預(yù)后相關(guān)變量因素分析

3 討論

早期胃癌的定義僅強(qiáng)調(diào)癌灶的浸潤深度，可分為黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌，其預(yù)后分析在臨床工作中很重要。早期胃癌根治性手術(shù)后的5年生存率可達(dá)90%以上，尤其是黏膜內(nèi)癌5年生存率可達(dá)95%以上[2]。預(yù)后主要與腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度等相關(guān)，近年來，隨著腫瘤分子生物學(xué)、免疫組化等發(fā)展，出現(xiàn)許多新的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)作為胃癌的預(yù)后因素如FOXO1A磷酸化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)錄因子等[3]，但在實(shí)際工作中應(yīng)用甚少。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與早期胃癌預(yù)后關(guān)系，有文獻(xiàn)報道稱淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移個數(shù)是早期胃癌主要的預(yù)后因素[4-5]。本組病例手術(shù)時有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，5年生存率為73.4%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，5年生存率為91.3%，與報道基本相符。說明淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的一個重要因素。曾有報道早期胃癌的預(yù)后與其浸潤深度非常相關(guān)[6]，但此類報道近年較少。本組研究中黏膜癌與黏膜下癌5年生存率分別為92.5%和88.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待于更大宗的病例分析及循證醫(yī)學(xué)論證，但另一方面卻進(jìn)一步證實(shí)了早期胃癌定義的科學(xué)性。

國外曾報道以腫瘤直徑＜2 cm、≥2 cm、≥4 cm為界分為3組得出早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小相關(guān)，并且3組生存率有顯著性差異[7]。本研究亦采用此標(biāo)準(zhǔn)，Kaplan-Meier法統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，直徑＜2 cm者5年生存率達(dá)100.0%，而直徑2～4 cm者5年生存率僅為71.6%，有顯著差異性，≥4 cm者5年生存率僅為50.5%，說明腫瘤大小在早期胃癌的預(yù)后方面是重要因素。Tsujitani等[8]報道，根據(jù)早期胃癌腫瘤大體分型及直徑來決定早期胃癌的手術(shù)方式，效果良好。本組資料中，＜2 cm的早期胃癌良好的治療效果也提示，當(dāng)腫瘤直徑＜2 cm時，可以適當(dāng)縮小某些類型早期胃癌的切除及淋巴結(jié)清掃范圍，但對于腫瘤直徑＞4 cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。手術(shù)時應(yīng)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，術(shù)后應(yīng)給予化療等輔助治療。本組早期胃癌直徑＞4 cm者例數(shù)較少，還有待于更大宗的病例分析。

綜上所述，可知腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的因素，對判斷早期胃癌外科治療、預(yù)后判斷意義較大。

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