李寶山，馬瑞亮，李作君，白建平，張辰新，王佳偉

（解放軍第二五四醫(yī)院肝膽外科，天津 300142）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小，患者痛苦輕，康復快等優(yōu)點，已成為治療膽囊良性病變的“金標準”。當膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓可引起膽囊及膽囊三角急、慢性炎癥，處理不當可損傷膽管或造成膽囊結石進入膽總管導致繼發(fā)性膽總管結石等并發(fā)癥。但隨著腹腔鏡操作技術水平的提高，手術經(jīng)驗的積累，膽囊頸、管結石嵌頓可常規(guī)施行LC。2008年6月～2009年4月我科行腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸、管結石嵌頓共32例，現(xiàn)將治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例，男12例，女20例；年齡23～82歲，平均54歲；術前有典型急性膽囊炎和“膽絞痛”者21例，無癥狀者或術前無急性發(fā)作者11例；膽囊頸部結石嵌頓23例，膽囊管結石嵌頓9例；膽囊急慢性炎癥、膽囊腫大24例，膽囊萎縮8例。術前常規(guī)行彩超檢查，必要時行MRCP檢查，排除膽總管結石。

1.2 方法

所有病例均行氣管插管全身麻醉，建CO2氣腹，常規(guī)三孔法操作，個別術中暴露困難，行四孔法操作，患者取頭高腳低，右高左低體位。對于膽囊腫大影響抓持或影響暴露者先行電凝鉤膽囊底減壓，電凝鉤及吸引器配合分離膽囊三角。盡可能優(yōu)先處理膽囊動脈，“掏空”三角，暴露三管一壺腹（膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹）[1]。對于三角致密，甚至“冰凍三角”者不必過分追求暴露三管一壺腹，而沿著膽囊壺腹分離膽囊管。在分離膽囊管后，使用空鈦夾鉗或直角鉗試夾膽囊管，以判斷膽囊管有無結石嵌頓。根據(jù)術中情況采取多種方法處理嵌頓結石：先嘗試將結石推入膽囊壺腹，再行常規(guī)處理膽囊管；嵌頓較緊，推入失敗后若嵌頓結石近端膽囊管有上生物夾的空間，則先行生物夾夾閉膽囊管近端，在嵌頓結石處剪斷膽囊頸部或膽囊管管壁，取出結石；對于結石位置距膽總管較近，在結石遠端將膽囊頸或膽囊管垂直膽囊管剪開管壁1/2，再沿膽囊管走形向膽總管方向剪開部分膽囊管壁，即橫“T”字剪開膽囊管，使用直角鉗自膽總管方向向膽囊方向推擠出結石，多可成功，見黃色膽汁自膽囊管近端流出后，生物夾夾閉膽囊管近端，其他處理同常規(guī)LC。所有病例均放置引流管于文氏孔附近，分別于術后第1天或第1天在確認無出血、淋巴漏和膽漏后拔除。

2 結果

32例膽囊頸、管嵌頓結石均順利完成LC，手術時間20～120 min，無中轉開腹，無膽漏和大出血發(fā)生，術后住院時間2～6 d，平均3.6 d，術后復查無膽管殘留結石和狹窄。

3 討論

膽囊頸、管嵌頓結石屬于復雜膽囊結石，由于結石嵌頓往往造成膽囊急性炎癥、膽囊積膿或白膽汁，膽囊張力高，膽囊三角解剖困難。或者長期嵌頓后出現(xiàn)膽囊萎縮，影響三角的操作。由于容易損傷膽管或造成繼發(fā)性膽管結石，在LC開展早期屬于LC禁忌或中轉開腹的標志。但隨著腹腔鏡操作技術水平的提高，手術經(jīng)驗的積累，膽囊頸、管結石嵌頓已可常規(guī)施行LC。筆者總結嵌頓結石的處理經(jīng)驗如下：

處理膽囊頸、管嵌頓結石最大的風險一是膽管損傷[2]，二是膽管繼發(fā)性結石，三是殘留結石。為此，筆者首先是正確處理好膽囊三角，游離膽囊管，辨認三管一壺腹。為避免取石時的反復操作造成膽囊動脈撕裂出血和更好的顯露三管一壺腹，最好先處理膽囊動脈，掏空三角。其次，如果有空間盡可能先行封閉膽囊管近端，以防止結石滑入膽管。如果空間太小，在橫“T”型剪開膽囊管后，結石“出路”增大，使用直角鉗或空鈦夾鉗自膽管向膽囊方向重復擠壓，切忌往返擠壓，大多能取石成功。最后擠出結石后，看到黃色膽汁自膽管側膽囊管流出后提示已無結石梗阻，膽囊管通暢，這是上夾標志。

要正確掌握中轉開腹時機[3]，由于膽囊頸、管結石嵌頓較常規(guī)手術困難，因此中轉開腹率也高于常規(guī)情況，特別是要注意與Mirizzi綜合征的鑒別，在手術過程中如出現(xiàn)鏡下無法處理的出血、膽道損傷等情況應立即中轉開腹，要克服盲目自信和片面追求低中轉率。隨著術中經(jīng)驗積累，根據(jù)術中病情和自己技能狀況，應該主動中轉而避免被動中轉手術。另外，對于復雜的LC，放置腹腔引流管應列為常規(guī)，放置腹腔引流管的優(yōu)點是：減少腹腔積液、殘余膿腫的幾率，以免感染；術后能及時發(fā)現(xiàn)和判斷有無膽漏、出血、淋巴漏等并發(fā)癥及嚴重程度[4]。這是及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的指引，同時通暢引流也是治療的一種有效手段。

[1]周義生,蔡秀軍,王先法,等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓34例分析[J].中國實用外科雜志,2008,28(3):218.

[2]李鐘聲.膽囊頸、管結石嵌頓的腹腔鏡手術體會[J].安徽醫(yī)學,2007,28(4):333-335.

[3]張?zhí)烊A.腹腔鏡在膽囊頸部結石嵌頓中的應用[J].肝膽外科雜志,2009,17(2):108-110.

[4]田茂金.腹腔鏡在膽囊結石嵌頓手術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(3):247-248.