朱芳恒

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院病理科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

MMT是指由上皮成分和間葉成分共同組成的雙向性腫瘤，根據上皮和間葉2種成分的良惡性可分為4類：①上皮、間葉均良性（如腺纖維瘤、腺肌瘤）；②上皮良性、間葉惡性（Mülerian腺肉瘤）；③上皮惡性、間葉良性（癌纖維瘤）；④上皮、間葉均惡性（惡性Mülerian混合瘤）[1]，MMT是一種較少見的腫瘤，臨床行為范圍從良性（腺纖維瘤、腺肌瘤）到高度惡性（MMMT）。將筆者遇到的2例MMT，就其臨床病理特征、生物學行為及預后進行討論。

1 材料與方法

收集我院2006～2009年診斷的2例MMT。所有標本均經10%福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。同時用SP法進行免疫組化染色，選用抗體有：CK、Vimentin、EMA、CD99、CD56、Inhibin-α、HMB45、S-100、Desmin、MyoD1、CD10、SMA、CD45。抗體類型為即用型，購至福州邁新生物技術有限公司。

2 結果

2.1 臨床資料

女性患者2例，年齡分別為63和65歲。臨床癥狀例1表現為陰道不規(guī)則出血半年；例2表現為無誘因腹脹、間斷性腹痛。B超顯示：例1子宮增大，宮腔內見息肉樣腫物，宮壁間見有結節(jié)性腫物，雙卵巢增大；例2附件區(qū)見混合型包塊，囊實性。

2.2 病理學檢查

例1，宮腔內見息肉狀腫物，大小約8.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，充滿宮腔，突向子宮頸管，表面灰白灰紅色，質脆；宮壁厚約2～5 cm，灰白色，質脆，壁間見瘤樣結節(jié)，大小約5 cm×3 cm×3 cm（圖 1a），雙側卵巢大小分別為 2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 和2 cm×2 cm×1 cm，實性。鏡檢：腫瘤表面部分肉瘤間質中見大小不一的子宮內膜樣腺體（圖1b），腫瘤深部為肉瘤過度生長區(qū)域（占80%），由分化差的肉瘤組成；細胞形態(tài)各異，多核，深染，圍繞管腔生長（圖1c），局部伴出血壞死并見軟骨肉瘤成分（圖1d），腫瘤浸潤宮壁深層。

[圖1a宮腔內見息肉狀腫物，充滿宮腔，突向子宮頸管，壁間見瘤樣結節(jié)；圖1b腫瘤表面部分肉瘤間質中見大小不一的子宮內膜樣腺體；圖1c腫瘤深部為肉瘤過度生長區(qū)域（占80%），由分化差的肉瘤組成；細胞形態(tài)各異，多核，深染，圍繞管腔生長；圖1d局部伴出血壞死并見軟骨肉瘤成分]

[圖2a腫瘤大部分為肉瘤成分，少部分為上皮癌成分，肉瘤細胞呈梭形，異型性明顯，瘤巨細胞多見，核深染；圖2b間質血管和周邊肉瘤成分形成“袖套”樣結構；圖2c腫瘤見壞死，異源性肉瘤成分（軟骨肉瘤樣）；圖2d網膜見上皮癌成分轉移，呈微乳頭狀，沙礫體可見]

例2，全子宮和雙附件（分離開），子宮大小11 cm×8 cm×4 cm，壁厚1.5 cm，內膜0.1 cm，宮頸光滑，右側卵巢大小5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，左側 3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，囊實性，實性區(qū)質地脆，灰白色；網膜組織6.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，灰黃灰紅色，結節(jié)狀，質地稍硬。鏡檢：腫瘤大部分為肉瘤成分，少部分為上皮癌成分，未見二者典型混合結構。肉瘤細胞呈梭形，異型性明顯，瘤巨細胞多見，核深染（圖2a），間質血管和周邊肉瘤成分形成“袖套”樣結構（圖2b），腫瘤見壞死，異源性肉瘤成分（軟骨肉瘤樣）（圖2c），上皮癌呈微乳頭狀，沙礫體可見。網膜內見腺癌種植轉移（圖2d）。

2.3 免疫表型

2例中，腺體成分CK和EMA表達陽性，肉瘤成分Vimentin 陽性，例 1 CD99 弱陽性。56、Inhibin-α、HMB45、S-100、Desmin、MyoD1、CD10、SMA、CD45 均呈陰性。

3 討論

子宮 MA是 1974年由 Clement等[2]首次描述。根據Clement和Scully[3]的大宗病例報道，患者發(fā)病年齡14～89歲，平均58.9歲，以絕經后女性多見，通常的癥狀和體征是不規(guī)則陰道出血和脫出宮頸外口的息肉狀腫物。大體上一般表現為宮腔內實性息肉狀腫物，部分區(qū)域呈囊實性。鏡下，典型表現呈良性腺上皮和肉瘤（通常為低度惡性）間質成分混合，上皮可以是任何類型的Mülerian上皮系列，以增生期樣子宮內膜腺體常見。肉瘤成分多表現為同源性惡性程度較低的子宮內膜間質肉瘤。20%病例可見異源性成分，通常為橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤和軟骨肉瘤等，這些異源性肉瘤成分往往伴有過度增生（存肉瘤成分超過腫瘤的25%）。常表現為浸潤肌層甚至達漿膜，浸潤成分為純肉瘤，并常有脈管侵犯。本組病例中例1可見分化差的纖維肉瘤及少許軟骨肉瘤，并見脈管內瘤栓。

Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過度生長由Clement和Scully[4]于1989年最早報道，它是指除腺肉瘤的基本結構外，無腺體的純肉瘤成分大于整個腫瘤的25%，一般在全子宮切除標本才能正確診斷。大多數病例起源于子宮（71%），其他部位包括卵巢（15%）、盆腔（12%）及子宮頸（2%）[5]。本組病例中例 1 病變發(fā)生在子宮腔，例2發(fā)生在卵巢。

Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過度生長的鑒別診斷，①子宮內膜間質肉瘤：腫瘤的邊緣有時可見陷入的子宮內膜腺體，但腺體分布稀疏，亦無特征性間質“袖套”樣結構。同時，腫瘤常強陽性表達CD10對診斷也有幫助。②癌肉瘤：上皮成分有顯著的惡性特征，肉瘤成分多樣性；而Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過度生長中腺體成分為良性，并有間質袖套結構。③梭形細胞惡性黑色素瘤：常表現為肉瘤樣，但梭形細胞核具有核仁，上皮樣特征，免疫表型 HMB45、S-100陽性，無腺體結構；④橫紋肌肉瘤：橫紋肌肉瘤是Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過度生長中最常見的異源性成分，Mülerian腺肉瘤中如有橫紋肌細胞存在，常提示須尋找過度生長的肉瘤成分，但橫紋肌肉瘤中無典型的Mülerian腺肉瘤成分。另外，CK、Vimentin、EMA免疫組化染色對診斷也有幫助。

MMMT的鑒別診斷最重要的是未成熟性畸胎瘤，后者可見多胚層結構，如皮膚附件、上皮成分、神經角質或神經管結構等，發(fā)病年齡多為兒童和青少年，而MMMT幾乎所有病例均見于絕經后婦女（常有生育少史）[6]。

MASO和MMMT的治療仍然以手術切除為主，輔助性放療和化療的作用存在爭議。王海霞等[7]研究顯示，子宮MMMT易發(fā)生遠處轉移，易復發(fā)，預后差。從11例有隨訪結果看，8例存活2年以上，均為Ⅰ期和Ⅱ期患者，但5年存活率為零，而卵巢的MMMT大多在手術時已擴散至卵巢外[6]。本組例2腹膜可見轉移種植，而MASO復發(fā)率為44%～70%，40%發(fā)生血行轉移，31%～85%患者死于腫瘤進展期，病死率近似與MMMT或其他高度惡性的子宮肉瘤。MASO中肉瘤過度生長本身就提示預后較差，脈管侵犯，子宮外播散及異源性橫紋肌肉瘤成分均與預后差有關[4,5,7]。本組2例均行子宮全切術＋淋巴結清掃＋化療，隨訪例1在術后9個月、例2術后13個月病死于腫瘤。

總之，子宮MMMT及MASO和經典MA相比，更具侵襲性，與術后復發(fā)、轉移及預后差有關，因病例少見，其臨床生物學行為及預后須積累更多的病例及長期隨訪來進一步證實，探索有效的治療方法以改善預后，并且要盡早發(fā)現，盡早治療。

[1]Tavassoli FA,Devilec P.World Health Organization classification of tumors.Pathology and genetics,tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:IARC Press,2003:245-249.

[2]Clement PB,Scully RE.Mülerian adenosarcoma of the uterus.A clinicopathologic analysis of ten cases of a distinctive type of mülerian mixed tumor[J].Cancer,1974,34(4):1138-1149.

[3]Clement PB,Scully RE.Mülerian adenosarcoma of the uterus.a clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature[J].Hum Pathol,1990,21(4):363-381.

[4]Clement,Philip B.M.D.Mülerian adenosarcoma of the uterus with sarcomatous overgrowth:A clinicopathological analysis of 10 cases[J].Am J Surg Pathol,1989,13(1):28-38.

[5]Verschraegen CF,Vasuratna A,Edwards C,et al.clinicopathologic analysis of Mülerian adenosarcoma:the M.D.Anderson Cancer Center Experience[J].Oncol Rep,1998,5(4):939-944.

[6]阿克曼.阿克曼外科病理學:上卷[M].回允中,譯.9版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006:1673-1674.

[7]王海霞,趙俊紅,解其貴,等.17例子宮惡性中胚葉混合瘤臨床病例特征及PRA、PRB蛋白表達及其意義[J].中國癌癥雜志,2008,18(10):740-743.