吳志堅(jiān)，徐雄鷹，陳宏才

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院路橋院區(qū)，浙江 臺(tái)州 318050）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或潰爛，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流完全中斷或極度降低等病理、生理改變所導(dǎo)致的綜合征。動(dòng)脈粥樣硬化是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病理生理基礎(chǔ)。臨床試驗(yàn)證實(shí)，羥甲基戊二酰輔酶A（HMG CoA）還原酶抑制劑，即他汀類藥物，可減少心血管事件的發(fā)生[1]。研究顯示他汀類藥物除了具有調(diào)脂作用外，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善血管內(nèi)皮、抑制血管平滑肌增殖和血栓形成等非調(diào)脂作用，近年來已越來越受到人們的重視[2-3]。筆者通過觀察阿托伐他汀對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的影響，并通過彩超觀察治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的變化，探討阿托伐他汀對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效及其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年6月至2009年4月在我院心內(nèi)科門診和住院治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者60例，符合美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心力衰竭、惡性腫瘤、一個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)史、腦卒中、高危妊娠、急性感染、風(fēng)濕病、周圍血管病變的患者。其中男36例，女24例；年齡 39～74歲，平均（54.47±8.02）歲；急性心肌梗死 5例，不穩(wěn)定型心絞痛55例。將所有患者隨機(jī)均分為阿托伐他汀組和對(duì)照組，兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在觀察期間均按急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療方案治療。阿托伐他汀組加用阿托伐他汀20 mg/d，每晚睡前口服，連用12周。所有研究對(duì)象在試驗(yàn)期間保持平時(shí)的生活和飲食習(xí)慣，不使用影響血脂代謝的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于治療前及治療12周后取空腹靜脈血進(jìn)行血脂和血漿hs-CRP的檢測，并檢查頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲，了解治療前后斑塊大小、厚度和數(shù)量以及頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度（IMT）的變化。具體操作即采用氧化酶法經(jīng)全自動(dòng)生化儀測定血清總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG），采用終點(diǎn)法經(jīng)自動(dòng)生化儀測定血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。采取空腹靜脈血5 mL，離心后吸出血清，-20℃保存，在日本Olympus AU600全自動(dòng)生化分析儀上用免疫透射比濁法測定血漿hs-CRP，hs-CRP試劑由美國Beckman公司提供。使用美國HP-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為710 MHz，患者仰臥位，由專人行兩側(cè)頸動(dòng)脈檢查，測量頸總動(dòng)脈距分叉2 cm處IMT；并仔細(xì)觀察斑塊表面的形狀及內(nèi)部回聲情況，測量斑塊大小、厚度和數(shù)量，進(jìn)行治療前后比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后血脂和血漿hs-CRP及頸動(dòng)脈彩超變化情況見表1。治療12周后，阿托伐他汀組血脂水平及血漿hs-CRP均較治療前變化明顯（P＜0.05），而對(duì)照組治療前后比較均無明顯變化（P＞0.05）；阿托伐他汀組斑塊大小、厚度和IMT均較治療前明顯減?。≒＜0.05），而斑塊數(shù)量治療前后無明顯變化（P＞0.05），對(duì)照組治療前后也均無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較（）

表1 兩組患者治療后臨床療效比較（）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01。

指標(biāo) 阿托伐他汀組 對(duì)照組TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）hs-CRP （mg/L）斑塊大小 （cm2）斑塊厚度（mm）斑塊數(shù)量IMT（mm）治療前6.59±1.422.45±0.671.26±0.383.91±1.0610.26±3.160.092±0.0312.37±0.673.49±0.841.89±0.78治療12周后4.51±0.84*1.82±0.47*1.58±0.62*2.98±0.75*5.96±1.25#0.074±0.024*1.75±0.47*3.27±0.791.25±0.52*治療前6.71±1.292.39±0.641.28±0.323.86±0.8510.45±2.970.097±0.0322.49±0.603.52±0.921.83±0.59治療12周后6.54±0.982.28±0.511.35±0.423.72±0.929.96±2.280.088±0.0262.38±0.643.40±0.761.71±0.67

3 討論

脂質(zhì)代謝紊亂是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，調(diào)脂治療是有效的防治手段。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，他汀類藥物治療可明顯降低心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。他汀類藥物具有與HMG-CoA相似的結(jié)構(gòu)，能競爭性抑制膽固醇生物合成的限速酶HMG-CoA還原酶，降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的生物合成，從而降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度，并誘導(dǎo)肝細(xì)胞低密度脂蛋白受體代償性增加，使低密度脂蛋白清除加速，TC和LDL-C水平降低[4]。本研究結(jié)果也可說明阿托伐他汀具有調(diào)脂作用，能通過降低血脂和降低血液黏度，改善動(dòng)脈粥樣硬化，從而改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)。

近年來，人們認(rèn)識(shí)到炎癥在不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、演變及破裂過程中起著重要作用。斑塊內(nèi)炎癥細(xì)胞和炎癥產(chǎn)物對(duì)粥樣斑塊脂質(zhì)中心的擴(kuò)大、纖維組織完整性的破壞及細(xì)胞外基質(zhì)的降解有明顯的影響。hs-CRP是肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，不但反映上游炎癥因子的活性，其本身還具有激活補(bǔ)體、誘導(dǎo)黏附分子和組織因子的表達(dá)、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)及促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，募集巨噬細(xì)胞至血管壁等作用[5]。在冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)會(huì)生成大量hs-CRP因子，hs-CRP能促進(jìn)血栓形成，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測因子，在預(yù)測斑塊的穩(wěn)定性上有重要價(jià)值[6]。本研究結(jié)果表明，阿托伐他汀可減輕炎癥，改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血管內(nèi)斑塊的炎癥反應(yīng)。

冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲和冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡是診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但所需設(shè)備和檢查費(fèi)用十分昂貴，技術(shù)要求高，不易在基層醫(yī)院普及和推廣[7]。由于動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，通過頸動(dòng)脈超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)并觀察粥樣硬化斑塊的形態(tài)、大小及性質(zhì)，能較準(zhǔn)確判斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的變化情況[8]。由本研究結(jié)果可知，阿托伐他汀能降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，減少頸動(dòng)脈斑塊大小和厚度，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊具有一定的阻斷和逆轉(zhuǎn)作用。

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