劉少蘭, 黎鳳彩, 李麗芳

(廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院, 廣東 佛山 528200)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。隨著生活水平不斷提高,飲食結構改變,勞動強度降低,體育鍛煉減少,高齡超重孕婦增多,近年來妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年上升[1]。本文通過對糖代謝異常孕婦實施強化個體化飲食教育干預,隨訪觀察血糖、糖化血紅蛋白、胱抑素C等生化指標,監(jiān)測其對妊娠期糖代謝異常孕婦的影響,筆者對本院確診為糖代謝異常36例孕婦予強化個體化飲食營養(yǎng)治療,收到良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從2008年6月至2010年6月到我院就診并確診的73例妊娠期糖代謝異常孕婦,年齡22-42歲,平均 33歲,初產婦 52例,經(jīng)產婦 21例。采用隨機分組方法將入選的病人分為實驗組36例、對照組37例。兩組受試對象的年齡、性別、文化程度、病程、分型、工作狀況、接受糖尿病教育的程度均衡(P＞0.05)。

1.2 GDM診斷標準:75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT),對符合下列診斷標準之一者,即診斷為GDM,診斷以第7版《婦產科學》為標準[2]:①OGTT試驗結果四項之中至少兩項達到或超過標準;②兩次空腹血糖≥5.6 mmoL/L;③50g葡萄糖篩查≥7.8 mmoL/L、再測空腹血糖≥5.6 mmoL/L。OGT T試驗結果四項之中有一項達到或超過標準,診斷為妊娠期糖耐量受損,確診時孕周為24-28周。

1.3 方 法

1.3.1 對照組:接受常規(guī)糖尿病知識教育,內容包括糖尿病病因、對母嬰的影響、治療(包括飲食、運動、藥物)、自我監(jiān)測等,約60min。由營養(yǎng)師根據(jù)各患者的身高、體重、孕周、勞動強度、活動量、空腹和餐后血糖的高低及有無合并癥等情況,分別計算出每位患者每天所需的總熱量以及三大產熱營養(yǎng)素所占的比例。中華醫(yī)學會2007年關于妊娠并發(fā)糖尿病臨床診斷與治療推薦指南中有關飲食控制標準[3]:孕期每天總能量為7531-9205kJ。其中糖類為45%-55%,蛋白質占20%-25%,脂肪占25%-30%。強調優(yōu)質蛋白質占總蛋白質的1/2以上,餐次安排及熱量分配:總熱量按15%-20%、5%、30%、10%、25-30%、10-15%分配于早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐六個餐次中,加餐于前一餐后2h左右進行。并換算成每類食物的具體數(shù)量,處方交給患者,同時對患者作詳盡的營養(yǎng)知識宣教。

1.3.2 實驗組:除與對照組病人一同接受常規(guī)糖尿病知識教育外,還對其實施強化個體化飲食教育干預:糾正飲食誤區(qū)及不良的飲食習慣,食物選擇技巧(如主食方面的粗細搭配,優(yōu)質蛋白質的來源,烹調用油的不飽合脂肪酸與不飽合脂肪酸的食物來源,蔬菜水果的選擇等等),飲食禁忌,強化飲食治療知識;運用食物模型及照片將食物重量數(shù)字形象化。利用人體成分分析儀,采用醫(yī)網(wǎng)開發(fā)的軟件系統(tǒng)—孕婦飲食營養(yǎng)分析與指導系統(tǒng),圍產期保健門診對實驗組的孕婦進行系統(tǒng)的檢測管理,根據(jù)所得到的參數(shù)以及患者各個時點的血糖值,結合食物的血糖生成指數(shù)(GI)以及患者的具體的飲食史,發(fā)出報告,根據(jù)報告結果進行每日飲食結構與數(shù)量的調整,并強調患者,每次行孕期保健時應同時進行營養(yǎng)咨詢與指導。其間如有胎兒發(fā)育異常、體重異常變化、營養(yǎng)疾病(如蛋白質營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血、微量元素缺乏性疾病等等)、血糖控制不佳時隨時就診。定期復查血糖值、糖化血紅蛋白值,根據(jù)檢查結果結合孕期不同時期的營養(yǎng)要求再作飲食結構的調整。動態(tài)觀察治療效果。指導其正確使用食品交換表在同類食品中互換食物品種,制定個體化飲食處方,指導病人關注各類食品對自身代謝的影響,及時調整飲食量和飲食結構,并強調飲食種類的搭配合理性、食物品種選擇要多樣化,并進行飲食日記登記。隨訪中在營養(yǎng)師指導下,對其進行糖尿病飲食自我管理情況的評估,接受飲食治療知識的強化教育指導,逐漸改變不良生活習慣,建立適應個人的合理的飲食模式。

1.4 評價指標:對兩組病人的血生化指標、孕婦并發(fā)癥等進行評價。

1.5 統(tǒng)計學處理:運用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。各組計量資料均以均數(shù)±標準差表示,并檢驗其方差齊性,方差齊者用t檢驗,方差不齊者用秩和檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗;等級資料用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組血糖等生化指標變化情況,見表1。

表1 兩組血糖等生化指標變化情況(±s)

表1 兩組血糖等生化指標變化情況(±s)

注:治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

組別 n 空腹血糖(mmoL/L) 餐后2 h血糖(mmoL/L) 糖化血紅蛋白(%) 血清胱抑素C(mg/L)對照組 36 6.35±1.64 7.2±1.82 5.9±0.53 1.36±0.30實驗組 37 5.26±1.14 5.88±1.57 5.6±0.48 1.18±0.29 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥比較,見表2。

表2 兩組孕婦并發(fā)癥比較

3 討 論

近年來妊娠期糖代謝異常的發(fā)生率呈逐年上升趨勢,對母兒健康有嚴重的影響,醫(yī)療工作者應該重視這一問題,對糖代謝異常孕婦采取有效的、積極的干預措施并密切監(jiān)測其血糖水平,把其對母兒健康的影響盡量降低 。另外,隨著孕周的增加,胎兒不斷增大,孕婦的各臟器負擔加重,其機體就會出現(xiàn)一些病理生理的改變。尤其妊娠晚期,妊高征、妊娠期糖尿病、輕度子癲前期這些并發(fā)癥的出現(xiàn)對腎臟的損害尤為明顯,可危及孕婦和胎兒的生命[4]。故此,對糖代謝異常孕婦進行飲食管理于孕晚期更為重要。

飲食營養(yǎng)治療是GDM最基本和最有效的治療方法,在不引起孕婦產生饑餓性酮體、低血糖,保證胎兒正常生長發(fā)育的前提下,嚴格限制總能量攝入,使餐后血糖控制在正常水平。餐后血糖維持在正常水平可預防巨大胎兒及由巨大胎兒帶來的母嬰并發(fā)癥,降低孕婦妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過多等疾病的發(fā)生。但是,由于患者對疾病本身的了解有限,以及臨床醫(yī)師重視不足,飲食營養(yǎng)治療的依從性較差。而且,如果在妊娠期糖尿病教育過程中,只是簡單地給孕婦進行解答、做簡單的指導,則很難滿足孕婦的復雜需要,難有效控制飲食。美國糖尿病協(xié)會建議盡可能對GDM和妊娠期糖耐量減低的患者提供營養(yǎng)咨詢并制定飲食處方。每個孕婦的個性化飲食計劃最好由營養(yǎng)科醫(yī)師據(jù)個體的情況制定食譜,孕期飲食控制過剩熱量的攝入對GDM患者及其胎兒有較好的預后[5]。

本研究對妊娠期糖代謝異常孕婦進行強化個體化管理,可按以下幾步實施。第一步:糖尿病知識教育,讓病人正確認識妊娠期糖代謝異常的發(fā)生及危害性、治療方法,這是讓病人接受營養(yǎng)治療的前題。第二步:確定患者的熱能攝入量,這必須根據(jù)不同個體的生活習慣、勞動情況、孕前體重、孕期體重增長情況、身高、胎兒發(fā)育情況、血糖情況、有否合并癥來制訂,并根據(jù)控制飲食后孕婦每周體重增長情況、胎兒發(fā)育情況、血糖控制情況適當調整。第三步:三大供能營養(yǎng)素的分配,強調低碳水化合物、高蛋白、低脂肪的原則。第四步:具體食譜的制定。如何完美的營養(yǎng)食譜,若不能讓病人接受,那是毫無意義的,故此,在食物選擇上,我們強調要依據(jù)個體的飲食喜好、季節(jié)供應情況、營養(yǎng)治療要求等綜合考慮。主食方面可粗細搭配,選用大米與血糖生長指數(shù)偏低的高梁米、糙米、蕎麥面等交替使用。蛋白質要求有1/2以上來源于魚、蛋、奶等優(yōu)質蛋白。烹調用油可選用不飽和脂肪酸含量高的芝麻油、玉米油、橄欖油、大豆油等,使單不飽和及多不飽合脂肪酸供能達20%左右。供應充足新鮮的紅、黃、綠色蔬菜和水果,保證維生素及礦物質的攝入,適當增加富膳食纖維的食物的比例。并教會病人合理利用食品交換份和食物血糖生長指數(shù)表,按示范食譜自行調配。第五步:教會病人進行每日進食食物的品種、時間、份量及血糖等情況的記錄。第六步:建立完善的隨訪監(jiān)測與調整,同時密切監(jiān)測空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平的變化,及時調整飲食內容,使血糖控制在正常或接近正常水平。這是提高營養(yǎng)治療的依從性與有效性的關鍵。第七步:建立正確合理的飲食模式。

研究表明,強化個體化飲食管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較對照組明顯下降,有顯著性差異(P＜0.05)。本研究對妊娠期糖尿病孕婦并發(fā)癥的觀察中,主要通過B超了解胎兒生長發(fā)育、羊水量,監(jiān)測血生化指標,研究組孕婦妊高征、羊水過多、感染、羊水過少等并發(fā)癥,明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。而對妊娠期糖尿病性腎病的監(jiān)測中,通過監(jiān)測孕婦血清胱抑素C的濃度,發(fā)現(xiàn)研究組中胱抑素C較對照組低,提示胱抑素C與血糖、糖化血紅蛋白值呈正相關。這與文獻報道一致[6]。本實驗說明,強化個體化飲食管理對妊娠期糖代謝異常孕婦控制血糖有明顯的治療效果,并能預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生,在監(jiān)測及治療上起到積極干預,為妊娠期糖尿病綜合管理提供切實可行的飲食健康教育模式。

[1]劉梅.30例妊娠糖尿病的飲食治療[J].醫(yī)學理論與實踐,2006,19(4):421.

[2]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.165.

[3]中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(6):475-476.

[4]Kim C,Newton KM,Knopp RH.Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes:a systematic review[J].Diabetes Care,2002,25(10):1862-1868.

[5]Evans E,Patry R.Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists,role in patient education[J].Am Health Syst Pharm,2004,61(14):1460-1465.

[6]劉小書.妊娠期糖尿病患者血清胱抑素C的檢測意義[J].四川省衛(wèi)生管理干部學院學報,2009,28(2):120-141.