李圣國(guó) 王新建

下肢不等長(zhǎng)患肢縮短畸形是脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的常見(jiàn)畸形表現(xiàn)，部分外傷、肢體骨感染患者也可出現(xiàn)肢體生長(zhǎng)緩慢、縮短畸形。若一側(cè)下肢比健側(cè)縮短不足2 cm時(shí)，一般不會(huì)造成明顯跛行和功能障礙；當(dāng)一側(cè)下肢縮短超過(guò)2.5 cm時(shí)，可出現(xiàn)跛行步態(tài)、骨盆傾斜與脊柱側(cè)彎等繼發(fā)畸形。由于雙下肢不等長(zhǎng)，行走時(shí)受力不均，健肢關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)重，可早期發(fā)生退行性改變。不等長(zhǎng)的差異越大，肢體功能障礙越重。為改善患肢功能，矯正缺陷，需矯形外科治療，及時(shí)矯正下肢長(zhǎng)度不等[1]。

治療下肢不等長(zhǎng)的方法是均衡術(shù)，主要有患肢延長(zhǎng)術(shù)和健肢縮短術(shù)[1]。健肢縮短術(shù)具有消極和破壞性質(zhì)，影響患者身高，且過(guò)多的縮短還會(huì)導(dǎo)致肌力嚴(yán)重減退，故不易被患者接受。而患肢延長(zhǎng)術(shù)是矯正下肢縮短畸形，增加下肢長(zhǎng)度的積極的治療方法，可保持患者身高，改善患者行走功能。我院于2002年至2008年，對(duì)27例以小腿縮短為主的下肢縮短畸形患者應(yīng)用改良的ILizarov環(huán)形延長(zhǎng)器及脛骨近端緩慢延長(zhǎng)術(shù)治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男16例，女11例；脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者22例，外傷患者3例，骨髓炎患者2例；年齡12～22歲。患肢縮短3.5～6 cm者16例，縮短6～8 cm者11例。所有患者的患肢縮短均以小腿為主，脊髓灰質(zhì)炎患者部分肌力均有不同程度的癱瘓（但臀肌、股四頭肌及小腿三頭肌肌力均在3級(jí)以上）及骨盆傾斜，但負(fù)重線尚好，其余患者肌力均基本正常。所有患者膝、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)畸形，骨與軟組織無(wú)急慢性炎癥，肢體血運(yùn)好，骨結(jié)構(gòu)正常，病人精神狀態(tài)穩(wěn)定，行走跛行步態(tài)。行雙下肢X線檢查測(cè)量，患肢縮短均大于3.5 cm，脛骨上端骨骺線閉合者18例，未閉合者9例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

在持續(xù)硬膜外麻醉下，于大腿處上止血帶，于腓骨小頭下5 cm處作一長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，暴露腓骨并切開(kāi)骨膜，于骨膜下斜形將其截?cái)?，間斷縫合骨膜與皮膚切口，術(shù)中注意保護(hù)好腓總神經(jīng)以防損傷。在脛骨結(jié)節(jié)處的前內(nèi)和前外側(cè)各作一長(zhǎng)約5 cm的縱行切口直至骨膜，縱行切開(kāi)骨膜并剝離（剝離過(guò)程中要注意保護(hù)骨膜的完整性），顯露脛骨。確定脛骨上端的截骨平面，一般在脛骨平臺(tái)下約5 cm處的脛骨干骺端附近，在脛骨結(jié)節(jié)下“V”形截?cái)嗲鞍氩糠置劰?，將有髕韌帶附著的脛骨結(jié)節(jié)保留在骨骺端一側(cè)，在脛骨截骨平面的近端1.5 cm處水平交叉穿入3根直徑2.5 mm的鋼針，為增加延長(zhǎng)器固定的穩(wěn)定性及減輕各鋼針的受力程度，再在該組鋼針平面的近端2～3 cm處水平交叉穿入2根2.5 mm的鋼針，根據(jù)延長(zhǎng)長(zhǎng)度需要再在脛骨中斷和下段各水平交叉由內(nèi)向外穿入2根直徑2.5 mm的鋼針，其中一根鋼針要穿過(guò)腓骨以同步延長(zhǎng)腓骨并保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，根據(jù)鋼針位置，安裝合適的改良ILizarov環(huán)形延長(zhǎng)器，延長(zhǎng)器主要有4組鋼環(huán)及4根延長(zhǎng)調(diào)節(jié)螺桿連接。延長(zhǎng)器安裝妥當(dāng)后，再截?cái)鄽堄嗟拿劰呛蟀氩糠郑ń毓菚r(shí)注意保護(hù)好骨膜及其周圍組織），利用延長(zhǎng)螺桿進(jìn)行調(diào)節(jié)以觀察脛骨骨皮質(zhì)完全截?cái)嗪蠓呕卦?，仔?xì)縫合骨膜及皮膚，并安裝好延長(zhǎng)器，記下延長(zhǎng)器的刻度。

1.2.2 延長(zhǎng)方法及術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素7 d，抬高患肢以減輕術(shù)后水腫，及時(shí)換藥，保持針孔清潔干燥。術(shù)后7 d，當(dāng)術(shù)肢腫脹及疼痛反應(yīng)消失后開(kāi)始延長(zhǎng)，延長(zhǎng)速度為第1周每天延長(zhǎng)1～1.2 mm，分4次延長(zhǎng)；第2周每天延長(zhǎng)1 mm，分3～4次延長(zhǎng)；從第3周開(kāi)始每天延長(zhǎng)0.7 mm，分3次延長(zhǎng)，達(dá)到預(yù)期延長(zhǎng)長(zhǎng)度為止，并拍X線片測(cè)量觀察延長(zhǎng)長(zhǎng)度及對(duì)位、對(duì)線情況。延長(zhǎng)過(guò)程中要注意觀察患者對(duì)患肢的反應(yīng)及術(shù)肢末端血運(yùn)、感覺(jué)的變化，必要時(shí)可減慢延長(zhǎng)速度或暫停延長(zhǎng)，待情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)延長(zhǎng)。同時(shí)，當(dāng)患者手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)消失后，應(yīng)囑其開(kāi)始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以防止和減輕術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)后14 d可適當(dāng)扶拐負(fù)重行走，若出現(xiàn)垂足趨勢(shì)，可輔以足踝過(guò)背屈牽拉鍛煉。延長(zhǎng)停止4～7個(gè)月后，拍X線片復(fù)查，如延長(zhǎng)段骨質(zhì)鈣化并有新的骨皮質(zhì)出現(xiàn)，可將延長(zhǎng)螺桿螺母松開(kāi)0.5 cm；當(dāng)患者負(fù)重且無(wú)異常感覺(jué)時(shí)，可去除外固定延長(zhǎng)器，拔除鋼針，繼續(xù)扶拐練習(xí)負(fù)重行走。延長(zhǎng)停止后的固定時(shí)間與延長(zhǎng)長(zhǎng)度有關(guān)，從完成預(yù)計(jì)延長(zhǎng)長(zhǎng)度之日起，每延長(zhǎng)1 cm，需帶外固定器1個(gè)月。

2 結(jié)果

本組27例患者均達(dá)到預(yù)期治療目的，延長(zhǎng)長(zhǎng)度最短者3.5 cm，最長(zhǎng)者達(dá)7.2 cm，延長(zhǎng)率平均為（21.63±4.02）%，步態(tài)明顯改善，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，但有5例發(fā)生屈膝和馬蹄畸形，再次給予股骨髁上截骨及跟腱延長(zhǎng)手術(shù)矯正，跛行明顯減輕。

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項(xiàng)

本組27例患者，患肢縮短均以小腿為主，膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)畸形，肌癱不嚴(yán)重，肌力都在3級(jí)以上，下肢負(fù)重線尚好，術(shù)前無(wú)炎癥，肢體血運(yùn)好，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，精神狀態(tài)穩(wěn)定，比較符合肢體延長(zhǎng)手術(shù)的適應(yīng)癥。術(shù)中交叉穿鋼針時(shí)，2根針之間盡可能保持60°～80°，以求穩(wěn)定，且進(jìn)、出針的位置和方向應(yīng)與環(huán)形配件平行一致，并應(yīng)事先注意鋼針走行方向的環(huán)形配件上有無(wú)合適的用孔。此外，鉆入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后宜改為錘出而不再用鉆，以免鋼針扭卷?yè)p傷神經(jīng)血管，造成嚴(yán)重?fù)p傷[2]。

在延長(zhǎng)過(guò)程中采取先快后慢的逐漸緩慢延長(zhǎng)，因?yàn)樾g(shù)后早期脛骨周圍組織、血管、神經(jīng)及皮膚的潛在彈性好，對(duì)伸縮牽拉的耐受較好。隨著逐漸牽伸延長(zhǎng)，周圍組織、血管、神經(jīng)雖然也會(huì)逐漸生長(zhǎng)，但相對(duì)速度較慢，所以對(duì)牽伸延長(zhǎng)的耐受逐漸減弱，同時(shí)要結(jié)合患者對(duì)術(shù)肢的反應(yīng)，密切觀察術(shù)肢血運(yùn)及感覺(jué)功能，以了解延長(zhǎng)過(guò)程中血管、神經(jīng)的變化，以便及時(shí)調(diào)整延長(zhǎng)速度防止血管痙攣及神經(jīng)損傷。

應(yīng)用改良ILizarov延長(zhǎng)外固定器，延長(zhǎng)期間可負(fù)重，能發(fā)揮周期性軸向微動(dòng)效應(yīng)。這不僅能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快新骨形成和骨質(zhì)增長(zhǎng)，同時(shí)也能減少關(guān)節(jié)畸形及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，在延長(zhǎng)過(guò)程中還能矯正其他畸形。解除固定的初始階段，患者負(fù)重鍛煉應(yīng)扶杖進(jìn)行，以避免壓縮未完全骨化的骨質(zhì)。

3.2 脛骨近端緩慢延長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)

我們參考傳統(tǒng)的脛骨干截骨延長(zhǎng)術(shù)，并進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)。我們將手術(shù)截骨位置選擇在脛骨近端的干骺端附近，并于腓骨上段同時(shí)截?cái)嚯韫?，有利于骨的牽伸延長(zhǎng)及愈合。因?yàn)?，干骺端及骨骺處的血液供?yīng)良好，骨骺板未融合前，骨骺端與干骺端各自有獨(dú)立的血液供應(yīng)來(lái)源，前者的血供來(lái)自骨骺動(dòng)脈，后者的血供來(lái)自干骺端動(dòng)脈和髓腔動(dòng)脈干骺端分支，兩個(gè)供血系統(tǒng)因骺板相隔而不通連；骨骺板融合后，兩者有交通支穿越骺板相聯(lián)系。在骨骺線閉合前，干骺端截骨不會(huì)破壞骨骺血供而能維持骨骺生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)可刺激干骺端以促進(jìn)新骨生成，加快骨質(zhì)生長(zhǎng)成熟；對(duì)骨骺線已閉合者，手術(shù)對(duì)截骨平面兩側(cè)的血液供應(yīng)干擾不大，仍保持較好的成骨能力，新骨形成迅速。本組患者新骨形成快，質(zhì)量好，其形態(tài)和原干骺端輪廓相似，新骨粗大，骨小梁結(jié)構(gòu)沿脛骨縱軸排列，與拉應(yīng)力方向一致，練習(xí)負(fù)重行走后骨質(zhì)結(jié)構(gòu)迅速得到加強(qiáng)，一般不會(huì)發(fā)生再骨折。與傳統(tǒng)的脛骨干截骨延長(zhǎng)相比，本術(shù)式比較安全，延長(zhǎng)幅度大，新骨形成快，質(zhì)量好，療效明顯，并發(fā)癥少，骨折發(fā)生率低。本術(shù)術(shù)的適用年齡范圍廣，無(wú)論是骨骺線閉合還是未閉合的均可，彌補(bǔ)了骨骺牽伸延長(zhǎng)術(shù)只適用于骨骺線閉合前患者的缺點(diǎn)。我們?cè)谛g(shù)中，使髕韌帶附著的脛骨結(jié)節(jié)保留在骨骺端一側(cè)，與單純骨骺牽伸延長(zhǎng)術(shù)相比，減少了延長(zhǎng)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保留骨膜的完整性，加快了脛骨牽伸延長(zhǎng)段新骨的形成及骨質(zhì)生長(zhǎng)。于腓骨上段截?cái)嚯韫菍?duì)踝關(guān)節(jié)的干擾小，更有利于保障術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

我們認(rèn)為本手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，外固定可靠，延長(zhǎng)幅度大，新骨形成質(zhì)量高，生長(zhǎng)速度快，并發(fā)癥少，適用年齡范圍廣，功能鍛煉方便，患者易于接受，是目前下肢均衡術(shù)中比較理想的方法。

[1]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,490.

[2]秦泗河.小兒矯形外科[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007,615.