何宇

患者男性,45歲。因右眼濺入泥漿后發(fā)紅、異物感、視力下降 2月余于 2010年 3月入院。入院時(shí)右眼視物模糊,伴同側(cè)頭痛,眼周及面部皮膚麻木。體格檢查:右眼視力手動(dòng)/30 cm,左眼1.0,右眼上瞼下垂,結(jié)膜充血(++),角膜下半部潰瘍呈灰白色,卵圓形,邊界清楚,周圍角膜較透明,前房積膿約 2mm(見附 1頁圖①),瞳孔直徑約 3mm,眼后節(jié)窺不清;左眼正常。右眼角膜刮取物涂片鏡檢未見細(xì)菌及真菌;血、尿常規(guī)及肝腎功能正常。臨床診斷:右眼角膜潰瘍,伴前房積膿。靜脈滴注頭孢唑林鈉 2.0 g,2次/d,氟康唑 0.4 g,1次/d;口服伊曲康唑膠囊 0.2g,1次/d,維生素 C 100mg,3次/d,維生素 B 210mg,3次/d;右眼滴左氧氟沙星眼液、0.5%氟康唑眼液、0.15%兩性霉素眼液、牛成纖維細(xì)胞生長因子眼液、1%阿托品眼膏。治療1周,右眼角膜潰瘍明顯縮小,前房積膿消失。但患者自訴右側(cè)頭痛加劇、面部麻木感未減輕。檢查:左側(cè)鼻唇溝及額紋變淺,口角向右側(cè)偏斜,右側(cè)面部知覺減退,四肢肌力及感覺正常;右眼球內(nèi)斜,外展受限,上轉(zhuǎn)較差,伴上瞼下垂。頭部 CT檢查顯示:顱腦未見異常,右側(cè)中耳、乳突混濁,密度增高。鼻咽喉纖維鏡檢查顯示:鼻咽部正常結(jié)構(gòu)形態(tài)消失,右耳咽鼓管開口狹窄,吞咽時(shí)無明顯動(dòng)度,鼻咽部腫瘤待排。鼻咽部CT檢查顯示:鼻咽右側(cè)壁及頂后壁實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)占位性病變,病灶侵犯右側(cè)咽旁間隙、顱底骨質(zhì)、顱底破裂孔、卵圓孔,并侵入海綿竇;右側(cè)咽旁間隙可疑多發(fā)淋巴結(jié)(見附 1頁圖②和圖③)。遂行纖維內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)中見右側(cè)鼻后孔頂壁新生物突起,病理活組織檢查診斷為鼻咽部低分化鱗狀細(xì)胞癌,晚期。由于三叉神經(jīng)受損引起神經(jīng)麻痹性角膜炎,并繼發(fā)感染,引起化膿性角膜潰瘍。

討論 鼻咽癌由于病變部位隱蔽,早期癥狀無特異,患者常因局部浸潤及轉(zhuǎn)移癥狀而首診于眼科、頜面外科等,容易引起誤診和漏診。腫瘤經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)侵犯第Ⅱ ～Ⅵ對(duì)顱神經(jīng),可出現(xiàn)面部麻木、復(fù)視、視物模糊、上瞼下垂、眼外肌麻痹甚至眼球固定或失明。三叉神經(jīng)末梢不僅使角膜具有十分敏銳的感覺,還具有調(diào)節(jié)角膜營養(yǎng)代謝的重要功能。因腫瘤壓迫等原因使三叉神經(jīng)受損,角膜知覺喪失,角膜對(duì)外來機(jī)械性損傷失去防御反應(yīng),在營養(yǎng)代謝障礙的基礎(chǔ)上,一旦上皮受損脫落,極易引起感染,導(dǎo)致神經(jīng)麻痹性角膜炎。一般按感染性角膜潰瘍處理,在不明確病原菌性質(zhì)的情況下可采取抗細(xì)菌及抗真菌聯(lián)合用藥。本病例右眼角膜知覺減退,雖潰瘍較大,但眼部疼痛及刺激癥狀不明顯,角膜潰瘍邊界清楚,周圍角膜透明,局部體征不同于普通感染性角膜潰瘍,且伴有同側(cè)面部知覺減退,考慮神經(jīng)麻痹性角膜炎繼發(fā)感染性角膜潰瘍可能。因患者頭痛劇烈,且有面部麻木、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、眼位異常、上瞼下垂等表現(xiàn),考慮受損顱神經(jīng)不僅限于三叉神經(jīng)。

鼻咽癌出現(xiàn)眼部癥狀,提示癌細(xì)胞已侵犯顱中窩,而目前報(bào)道的鼻咽癌病例中出現(xiàn)眼部表現(xiàn)者多已是鼻咽癌的中晚期患者。因此筆者認(rèn)為,不明原因的眼肌麻痹、復(fù)視、視力障礙、上瞼下垂、視神經(jīng)乳頭水腫以及角膜潰瘍等病變經(jīng)較長時(shí)間治療無效反而病情加重的中年患者應(yīng)引起廣大眼科醫(yī)師的重視。對(duì)可疑患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史,協(xié)同耳鼻咽喉科醫(yī)師,認(rèn)真檢查鼻咽部,并行內(nèi)鏡直視下活組織檢查甚至多次活組織檢查,以減少誤診。