石梅蘭，李強(qiáng)翔

（南華大學(xué)附屬婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底 417000）

為了解本院兒科住院患者抗生素的使用情況及存在問題，規(guī)范臨床合理用藥，對(duì)本院兒科2009年8月～2010年6月住院全部患兒使用抗生素情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院兒科2009年8月～2010年6月出院病例3 721例，其中，男2 614例，女1 107例，年齡29 d～14歲。所患疾?。杭毙灾夤芊窝? 485例、急性支氣管炎526例、急性上呼吸道感染606例、化膿性扁桃體炎98例、皰疹性咽峽炎136例、小兒腹瀉病517例、病毒性腦炎86例、過敏性紫癜25例、其他242例。均屬于原發(fā)性疾病。

1.2 方法

分別收集每個(gè)病例應(yīng)用抗生素的情況資料，記錄患者年齡、住院時(shí)間、抗菌藥物種類、用藥劑量、規(guī)格、給藥途徑、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥情況、病原菌檢測(cè)情況、療效、更換抗生素的情況，結(jié)合臨床診斷，按照兒科教材、衛(wèi)生行政部門有關(guān)抗生素應(yīng)用原則和處方管理規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

3 721 例患者中有2 925例使用抗生素，其抗生素的使用率為78.6%，其中急性支氣管肺炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、病毒性腦炎患兒全部使用抗生素治療，皰疹性咽峽炎、過敏性紫癜、小兒腹瀉病等有指征者使用抗生素治療。共使用抗生素14種，前5位是阿奇霉素、頭孢哌酮鈉/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、和頭孢唑肟。主要以第三代頭孢類為主，給藥途徑全部為靜脈滴注。在使用抗抗生素的病例中有162例做細(xì)菌培養(yǎng)，送檢率為5.5%，31例檢出了病原菌并做藥敏試驗(yàn)，病原菌檢出率為19.1%。

聯(lián)合用藥指征為診斷不明的嚴(yán)重感染或單一抗生素不能控制好的多種細(xì)菌混合感染。兩種抗生素聯(lián)合用藥共有1 456例，其聯(lián)合用藥比例為49.8%。其中，1 485例支氣管肺炎患兒采用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢菌素類，支氣管炎、上呼吸道感染患者中581例使用青霉素類+頭孢菌素類，397例使用大環(huán)內(nèi)酯+頭孢菌素類，151例使用克林霉素+頭孢菌素類。

共有278例更換抗生素，更換比例為9.5%，其中212例是經(jīng)抗生素治療3 d癥狀無改善或一度改善而又復(fù)發(fā)者。出院帶藥879例，帶藥量最多不超過5 d用量。其中872例帶藥為口服抗生素。

3 討論

3.1 用藥指征分析

由于嬰幼兒是一個(gè)特殊的群體，抗生素在兒科應(yīng)用比較普遍。我院兒科用于抗菌藥物治療其指征較明確。但對(duì)于所有急性上呼吸道感染患兒均使用抗生素并不恰當(dāng)，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出：上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌藥物治療[1]。因此對(duì)急性上呼吸道感染抗生素的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。醫(yī)師不能自己過分依賴抗生素治療疾病，也不能按患兒家屬要求違反規(guī)定使用抗生素。只有對(duì)那些高度懷疑是細(xì)菌感染或病情嚴(yán)重者使用抗生素，盡量避免抗菌藥物的副作用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 病原檢測(cè)分析

本組病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低，只有5.5%。抗菌藥物的選擇大多數(shù)是憑醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。主要是因?yàn)椴糠只純涸谌朐呵耙言诋?dāng)?shù)厥褂眠^抗菌藥物，喪失了進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)，并且小患兒不容易配合醫(yī)護(hù)人員，血標(biāo)本采取比較困難；同時(shí)嬰幼兒大多數(shù)疾病在住院治療時(shí)間不長(zhǎng)，一般只有3～7 d，而細(xì)菌培養(yǎng)則需要4～7 d，因此臨床醫(yī)師也不愿意進(jìn)行病原菌檢測(cè)而喜歡憑經(jīng)驗(yàn)用藥。

3.3 抗菌藥物選擇分析

β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥系繁殖期殺菌劑，有較高的穩(wěn)定性，抗菌范圍廣，對(duì)部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌有效，且品種多、毒性低。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物，是對(duì)青霉素過敏者的替代藥物，此外對(duì)衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗菌活性強(qiáng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類除了抗菌活性外，還有免疫調(diào)節(jié)作用[2]。我院兒科收治的患者大部分在其他醫(yī)院治療過藥物，由于療效不佳轉(zhuǎn)來本院，因此大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢類抗生素應(yīng)用較多。由于患兒年齡太小口服藥物困難且不適合病情較重患兒，住院期間都是選擇作用的靜脈給藥，但應(yīng)注意不溶性微粒[3]等毒副作用對(duì)嬰幼兒身體產(chǎn)生的損害。

3.4 聯(lián)合用藥分析

3.4.1 β內(nèi)酰胺類抗菌藥之間的聯(lián)合用藥：青霉素（包括半合成的）與頭孢菌素其化學(xué)結(jié)構(gòu)均屬于β內(nèi)酰胺類，其作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)相同。一般認(rèn)為作用機(jī)制相同的抗菌藥物不主張聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@種聯(lián)合應(yīng)用的療效沒有證據(jù)說明優(yōu)于單用一種抗生素，相反可能會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)，甚至因共同競(jìng)爭(zhēng)作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[4]。但本組病例中仍有不少采用此方案治療。期待在今后的研究中醫(yī)學(xué)與藥學(xué)專家們共同合作探討此種聯(lián)合用藥的利弊，以進(jìn)一步促進(jìn)抗生素的合理使用，減少不合理聯(lián)合用藥毒副作用的發(fā)生。

3.4.2速效殺菌劑和速效抑菌劑之間的聯(lián)合用藥：如大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類，此聯(lián)合方式基本集中在支氣管肺炎的治療，符合急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[5]；但也有醫(yī)師以為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素迅速阻析細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致β內(nèi)酰胺類抗生素不能發(fā)揮作用反而使療效降低，因此不建議二者合用[4]。由于兩者之間存在爭(zhēng)議，建議根據(jù)病情選擇，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)盡量錯(cuò)開用藥時(shí)間。

3.5 藥物的更換及出院帶藥

抗菌藥物頻繁更換容易產(chǎn)生耐藥。我院兒科對(duì)抗生素的更換較為謹(jǐn)慎，本組病例抗生素更換比例9.5%，而且是應(yīng)用3～5 d后才更換，基本遵循了抗生素品種不宜頻繁更換的原則。

出院帶藥是因?yàn)榛純涸谧≡褐委煏r(shí)疾病沒有完全治愈而患兒家屬急于要求出院。帶藥一般是口服藥，遵循了序貫療法。

綜上所述，本院兒科抗生素的使用比較規(guī)范，基本遵循了抗生素應(yīng)用的基本原則，但仍存在一些問題。為確保用藥安全有效、經(jīng)濟(jì)合理，減少毒副作用，醫(yī)院要更進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素應(yīng)用管理和培訓(xùn)，特別要注意發(fā)揮臨床藥學(xué)部門的作用，制定合理的抗生素應(yīng)用管理辦法，加大對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，并采用切實(shí)可行的獎(jiǎng)懲措施嚴(yán)格規(guī)范，使兒科的抗生素使用更加科學(xué)、規(guī)范、合理，以真正做到合理用藥。

[1]衛(wèi)生部.中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]翟介明,張靜.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在我國(guó)呼吸科臨床的應(yīng)用價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(10):725-726.

[3]梅丹,李大魁.靜脈滴注抗生素粉劑中不溶性微粒考察[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,1999,34:670-672.

[4]李端.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:345.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[J].中華兒科雜志,2001,39:379-381.