李 帆，彭 剛

（廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫(yī)院，廣東蕉嶺 514100）

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。AMI發(fā)生后，心肌因缺血、缺氧及代謝產(chǎn)物的堆積而發(fā)生壞死，導(dǎo)致心功能不全，死亡率很高[1]。再灌注治療（包括介入治療及溶栓治療）是現(xiàn)代治療AMI的重要手段，其中靜脈溶栓治療方法簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì),是一種快速血管重建的有效方法，可以降低死亡率，改善左室功能[2]，目前已成為基層醫(yī)院救治急性心肌梗死的重要方法。2007年1月～2009年12月，本院用阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療急性心肌梗死36例，現(xiàn)將臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者均為2007年1月～2009年12月本院住院患者，其中，男性23例，女性13例，年齡42～75歲，平均55.69歲，其中42～65歲19例，65～75歲17例。病例入選條件：胸痛癥狀12 h內(nèi)，心電圖2個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或新出現(xiàn)（可能出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯患者；年齡＜75歲，除近期活動(dòng)出血、腦卒中、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝腎功能障礙為禁忌證。入選患者中，發(fā)病6 h以內(nèi)20例，6～12 h（包括6 h）內(nèi) 16例。

1.2 治療方法

每例患者均只溶栓1次，過(guò)程為：首劑阿替普酶8 mg靜推，90 min后再靜推阿替普酶42 mg，總量達(dá)50 mg。溶栓后堅(jiān)持服用氯吡格雷75 mg qd、拜阿司匹林100 mg qd維持1年。每例患者常規(guī)進(jìn)行溶栓輔助治療：溶栓開始前嚼服氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，靜推普通肝素 60 U/kg（最大量3 000 U）；溶栓后靜推普通肝素12 U/kg（最大量1 000 U/h）維持48 h，其間將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），調(diào)整至50～70 s。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板藥、β受體阻滯劑、調(diào)脂劑按指南常規(guī)應(yīng)用。

1.3 冠狀動(dòng)脈再通判斷標(biāo)準(zhǔn)

溶栓開始后60～90 min內(nèi)ST段抬高至少降低50%；溶栓2 h內(nèi)胸痛明顯緩解；心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18 h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12 h內(nèi)；溶栓后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律；符合上述2條或2條以上指標(biāo)即可判定為血管再通[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者靜脈溶栓治療26例，總再通率為72.2%。其中，6 h以內(nèi)組再通16例，再通率為80%，出血2例，死亡2例；6～12 h（包括6 h）組再通 10例，再通率為62.5%，出血3例，死亡3例。兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

AMI起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高，它嚴(yán)重威脅人類的生命健康。治療關(guān)鍵是盡早、充分地實(shí)現(xiàn)再灌注治療。方法主要包括靜脈溶栓和急診介入治療。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，和靜脈溶栓相比，急診介入可以實(shí)現(xiàn)持久的再灌注，可以更好地改善預(yù)后[4]。然而，目前在我國(guó)只有少數(shù)醫(yī)院有條件實(shí)施急診介入，而且手術(shù)結(jié)果受術(shù)者水平的影響，患者從急診室至球囊擴(kuò)張的時(shí)間明顯長(zhǎng)于靜脈溶栓，因此在基層醫(yī)院應(yīng)該重視靜脈溶栓治療。Kobayashi H等[5]研究表明盡快給予AMI患者靜脈溶栓治療可以提高IRA開通率，并改善近期預(yù)后。臨床研究已證實(shí)用阿替普酶靜脈溶栓的有效性和安全性，阿替普酶是一種纖溶酶原激活劑，血栓部位的纖維蛋白、阿替普酶及纖溶酶原結(jié)合為三體復(fù)合物后，纖溶酶原可被激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使血栓溶解，但對(duì)循環(huán)中纖溶酶原無(wú)作用，因此具有較強(qiáng)的局部溶栓作用[6]。而聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林雙重抗血小板能更大抑制血小板聚集，防止冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄和閉塞。本研究結(jié)果表明，阿替普酶具有較高的冠狀動(dòng)脈再通率（72.2%），發(fā)病6 h以內(nèi)再通率較6 h以上者明顯提高，其出血率及死亡率也較6 h以上者明顯降低。所以患者開始溶栓時(shí)間越早，溶栓的治療效果越佳，再通率越佳，死亡率越低[7]。在基層醫(yī)院由于受患者和醫(yī)院條件的限制，盡快開通IRA需要多方面的聯(lián)合努力?？s短患者就診后的溶栓開始時(shí)間，同時(shí)做好心血管急診的公眾普及教育，盡可能早期識(shí)別AMI的發(fā)生，增強(qiáng)患者及家屬自我判斷疾病危險(xiǎn)程度和求救意識(shí)，縮短發(fā)病到就診的時(shí)間，是實(shí)現(xiàn)早期溶栓、提高療效不可缺少的環(huán)節(jié)。總之，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療急性心肌梗死療效好，特別是在沒(méi)有開展PCI的基層醫(yī)院，是一套可行的治療方法。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:217.

[2]曾勇,朱文玲,倪超,等.急性心肌梗塞靜脈溶栓治療改善左心室功能的作用[J].中華心血管病雜志,1997,25(3):192-194.

[3]張全生.急性心肌梗死時(shí)心電圖ST段抬高恢復(fù)時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)溶栓治療后心室壁運(yùn)動(dòng)的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(9):41-42.

[4]閻峻,戴天然.急診介入治療與靜脈溶栓治療急性心肌梗死近期療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(32):59-60.

[5]Kobayashi H,Takazawa K,Matsumoto C,et al.The role of intravenous coronary thrombolysis for patients with acute myocardial infarction in different treatment strategies[J].Intern Med,2006,45(11):709.

[6]趙艷晶,劉卓.阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,1(31):34-35.

[7]范玉蘭,余全珍,熊小燕.急性心肌梗死患者溶栓治療的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(11):62-63.