邵秀敏，梁道喜，曾碧美，尹云歡，陳曉琪，陳 瓊

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院兒科，廣東東莞 523660）

頭罩吸氧是新生兒常用的氧療方式，臨床上常以5 L/min以上的中高流量供氧，以保證其有效性，并防止二氧化碳潴留。但在基層醫(yī)院目前尚無空氧混合器的情況下，供中高流量的純氧有引起氧中毒的危險，頭罩吸氧的安全性與有效性存在矛盾。為解決這一問題，本研究對低流量（<5 L/min）頭罩吸氧的安全性進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月～2008年12月本院兒科符合氧療指征[2]且進(jìn)行低流量頭罩吸氧的新生兒97例，其中，男65例，女32例，足月兒71例，胎齡≥34周、體重≥2 000 g的近足月早產(chǎn)兒26例；新生兒窒息及缺氧缺血性腦?。℉IE）30例，胎糞吸入綜合征14例，新生兒濕肺7例，輕型肺透明膜病11例，呼吸暫停10例，新生兒肺炎18例，新生兒敗血癥7例；日齡30min～28 d，體重 2.0～4.5（2.99±0.46）kg；輕癥病例 73 例直接低流量頭罩吸氧，另24例由重癥經(jīng)其他氧療方式或中高流量頭罩吸氧治療后病情好轉(zhuǎn)改為低流量頭罩吸氧。低流量給氧無效或中途出院的未納入本研究。

1.2 儀器設(shè)備

1.2.1 頭罩 寧波戴維公司生產(chǎn)大、中、小3種型號，直徑分別為 25、20、16 cm，內(nèi)空高度分別為 20、16、13 cm。

1.2.2 測氧儀 德國產(chǎn)ENVITEC OxiQuant M測氧儀。

1.2.3 血氣分析儀 美國產(chǎn)AVL OPTI CCA便攜式多參數(shù)分析儀。

1.2.4監(jiān)護(hù)儀 德國產(chǎn)Philips多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

1.3.1 供氧 硅膠管連接墻上帶有濕化裝置的中心氧源和各型號頭罩，檢查無漏氣后開始給氧，無空氧混合器，氧源濃度接近100%。流量分別為2、3、4 L/min。

1.3.2 頭罩的使用 頭罩罩于新生兒頭面部，開口無衣被阻擋，頭罩頂部所有的孔均保持開放狀態(tài)，氧氣管出口折向患兒頭頂，以避免氧氣直接吹到患兒面部。根據(jù)頭的大小決定頭罩的型號，一般足月兒用中或大號，早產(chǎn)兒用小或中號。根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測調(diào)節(jié)氧流量，TcSO2<94%（早產(chǎn)兒<90%）調(diào)高1 L/min，≥98%（早產(chǎn)兒>95%）調(diào)低1 L/min。以2、3、4 L/min等整數(shù)作為調(diào)整氧流量的刻度。

1.3.3 吸入氧濃度測定 先在無氧源的環(huán)境中將測氧儀定標(biāo)（按下定標(biāo)開關(guān)自動進(jìn)行），合格后將測氧儀探頭置于患兒鼻翼旁放置2～3 min，待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄測定值。該部位采樣測氧濃度可大致反映患兒的吸入氧濃度。于給氧后或流量調(diào)整后30～60 min測定。

1.3.4 血氣分析 于低流量頭罩給氧前（或流量調(diào)整前）以及維持該流量給氧4 h后各抽患兒動脈血0.2 ml進(jìn)行血氣分析。專人操作，標(biāo)本采取后10 min內(nèi)完成檢驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各型號頭罩3種氧流量給氧的吸入氧濃度（FiO2）以及在各流量給氧前、給氧4 h后血氣分析

結(jié)果見表1。大頭罩給氧43例次，其中31例氧流量從4 L/min開始，4例從3 L/min開始，逐步下調(diào)至2 L/min，5例由小頭罩給氧2 L/min流量過渡到同流量大頭罩給氧，以期在繼續(xù)給氧的同時降低過高的氧分壓和二氧化碳分壓。中、小頭罩給氧的調(diào)節(jié)如此類推。

從表1中可以看出，3種型號的頭罩接低流量純氧都可以提供較高的吸入氧濃度，且與流量呈正相關(guān)，與頭罩大小呈負(fù)相關(guān)，能較好地改善缺氧。各型頭罩給氧后較開始給氧前動脈血氧分壓明顯上升（P<0.01）。隨著缺氧的改善各型頭罩的氧流量逐漸下調(diào)，血氧分壓仍維持在較高的水平。但小頭罩給氧有較多的病例動脈血氧分壓>14 kPa，個別達(dá)16 kPa。大頭罩氧流量為2～4 L/min、中頭罩氧流量為3～4 L/min、小頭罩氧流量為4 L/min時，給氧（或流量調(diào)整）前后比較，血二氧化碳分壓有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中頭罩氧流量為2 L/min、小頭罩氧流量為2～3 L/min時，給氧（或流量調(diào)整）前后比較，血二氧化碳分壓略有上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。給氧前后血pH值有一定變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血實際碳酸氫鹽隨pH和二氧化碳分壓的變化有小幅波動，但各流量給氧前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 各型號頭罩3種流量給氧的FiO2以及在各流量給氧前（B）、給氧4 h后（A）血氣分析結(jié)果（±s）

表1 各型號頭罩3種流量給氧的FiO2以及在各流量給氧前（B）、給氧4 h后（A）血氣分析結(jié)果（±s）

pH：血液酸堿度；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2：動脈血氧分壓；HCO3-：動脈血實際碳酸氫鹽；標(biāo)注 1的兩均數(shù)相比，t=6.79，P＜0.01；標(biāo)注 2的兩均數(shù)相比，t=7.57,P＜0.01；標(biāo)注 3 的兩均數(shù)相比，t=4.42，P＜0.01

頭罩型號 氧流量（L/m i n） F i O 2（%）抽血時間大4 2.2±1.2 3 8.3±1.2 3 4.9±1.5中4 5.5±1.4 4 2.8±1.3 3 9.1±1.4小4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 8.1±1.1 4 5.7±1.2 4 2.2±1.4例數(shù)（n）3 2 3 2 3 5 3 5 4 0 4 0 3 4 3 4 3 8 3 8 3 8 3 8 1 6 1 6 2 4 2 4 1 9 1 9 P a C O 2（k P a）P a O 2（k P a） H C O 3-（m m o l/L）B A B A B A B A B A B A B A B A B A p H 7.3 3 0±0.1 3 4 7.3 6 3±0.0 8 6 7.3 5 9±0.1 1 5 7.3 9 2±0.0 9 1 7.3 3 4±0.0 8 9 7.3 6 9±0.0 7 6 7.2 9 8±0.1 2 9 7.3 4 7±0.1 0 1 7.3 2 4±0.1 1 1 7.3 7 2±0.0 9 9 7.3 7 0±0.0 9 2 7.3 8 5±0.0 7 4 7.2 5 1±0.1 5 5 7.3 1 4±0.1 1 4 7.3 3 5±0.0 9 4 7.3 3 9±0.0 9 3 7.3 3 1±0.0 9 3 7.3 0 1±0.1 0 2 5.8 5±2.9 8 5.3 4±1.4 1 5.3 6±1.6 2 5.4 1±1.4 6 6.0 7±1.4 1 5.7 2±1.2 9 5.9 8±1.5 9 5.7 4±1.4 9 5.6 9±1.5 1 5.4 6±1.3 9 5.4 7±1.3 6 5.5 6±1.2 7 5.7 5±1.5 0 6.2 3±1.3 5 6.4 5±1.3 2 6.6 9±1.2 5 6.6 4±1.3 9 7.1 6±1.5 4 6.2 7±2.7 2 1 1 1.2 3±3.1 0 1 1 1.5 7±3.9 1 1 1.8 6±3.6 9 1 2.7 1±3.6 4 1 1.9 4±2.9 6 6.5 8±2.6 9 2 1 1.9 8±3.1 7 2 1 1.6 8±3.7 3 1 2.4 2±3.5 9 1 2.5 7±3.5 4 1 2.3 1±2.9 3 6.5 3±3.6 2 3 1 2.2 4±3.6 7 3 1 0.9 4±3.7 9 1 3.5 9±4.1 1 1 3.7 1±4.7 6 1 2.6 7±4.1 2 2 1.1±1 1.2 2 4.6±6.7 2 4.4±5.7 2 4.9±4.6 2 2.7±3.9 2 5.1±3.8 2 0.8±1 1.9 2 3.7±6.6 2 3.6±5.9 2 3.9±5.4 2 3.9±4.3 2 4.2±3.7 1 9.2±1 0.7 2 2.8±4.4 2 2.2±3.7 2 2.9±3.3 2 2.1±3.3 2 0.9±2.8

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

針對原發(fā)病進(jìn)行以對因治療為主的綜合治療，配合頭罩給氧，存在代謝性酸中毒的適度補充碳酸氫鈉。頭罩給氧后期病情穩(wěn)定后，逐步過渡到溫箱內(nèi)給氧。全部患兒均治愈，無早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、慢性肺部疾病發(fā)生。

3 討論

頭罩吸氧是新生兒和小嬰兒輕度呼吸窘迫時臨床上最常用的氧療方法之一，因其無需限制患兒頭部和體位，容易被接受。但目前多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院因缺乏空氧混合器，多使用純氧作為頭罩給氧的氧源，如氧流量大于5 L/min，患兒的吸入氧濃度幾乎均在50%以上[1]，對新生兒尤其是早產(chǎn)兒被視為吸入高濃度氧，有引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、慢性肺部疾病、急性氧中毒等多種氧療相關(guān)疾病的危險[2-4]。如流量<5 L/min則易引起罩內(nèi)二氧化碳潴留[5]或使罩內(nèi)二氧化碳重新吸入[6]。但也有報道在溫箱內(nèi)使用小頭罩給氧，流量為3～5 L/min，在適合每組氧濃度的早產(chǎn)兒TcSO2>95%，血氣監(jiān)測無二氧化碳潴留[7]。本組病例采用3種型號頭罩用純氧以2、3、4 L/min的低流量供氧，測得的吸入氧濃度均低于50%，與武榮等[1]測得值相近，用于新生兒尤其是早產(chǎn)兒較為安全。實際應(yīng)用表明，對于新生兒輕度呼吸窘迫，各型頭罩給氧后較開始給氧前動脈血氧分壓明顯上升（P<0.01）。隨著缺氧的改善各型頭罩的氧流量逐漸下調(diào)，血氧分壓仍維持在較高的水平，但小頭罩給氧有較多的病例動脈血氧分壓>14 kPa，個別達(dá)16 kPa，對早產(chǎn)兒有風(fēng)險。在二氧化碳的排出方面，大、中頭罩3種氧流量都沒有引起明顯二氧化碳潴留，多數(shù)病例隨著病情的好轉(zhuǎn)血二氧化碳分壓還有所下降，只是小頭罩給氧時患兒血二氧化碳略有上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

一般認(rèn)為，低流量頭罩給氧易引起二氧化碳潴留，而本研究表明低流量頭罩給氧不會引起明顯的二氧化碳潴留。原因可能是，大氣中二氧化碳分壓僅為0.3mmHg，與肺和血中的40mmHg相差很大，頭罩又與大氣相通，頭罩內(nèi)較多的二氧化碳會順著壓力梯度很快向大氣彌散，因而不會對患兒的二氧化碳排出造成明顯影響。而小頭罩給氧易引起血氧分壓偏高和二氧化碳分壓略有上升可能的原因是，①大、中、小3種型號頭罩的容積分別為9.8、5.0、2.6 L，小頭罩的容積與另兩種型號相差懸殊，且開口也小，故在流量相同的情況下，小頭罩內(nèi)的氧濃度高，二氧化碳的濃度相對也較高且向外彌散較困難，如患兒的呼吸快則有較多的二氧化碳被重吸入；②小頭罩主要用于早產(chǎn)兒，而早產(chǎn)兒呼吸頻率快、肺和腎的發(fā)育不成熟，二氧化碳的排出較足月兒差，腎對酸中毒的代償能力不足，易發(fā)生呼吸性酸中毒。

綜上所述，大、中頭罩低流量給氧對輕度缺氧的足月和近足月的新生兒是有效而安全的，小頭罩對早產(chǎn)兒不夠安全，建議與空氧混合器聯(lián)用或改用中、大頭罩。而對孕周＜34周，體重＜2 000 g的早產(chǎn)兒，用頭罩給氧時，必須與空氧混合器聯(lián)用才能保證安全。

[1]武榮,李秋平,封志純.不同供氧濃度和流量下頭罩內(nèi)的新生兒鼻前庭氧濃度變化[J].中國新生兒科雜志,2007,22(1):6-9.

[2]Behrman RE,Kliegman RM,Jenson HB.Nelson textbook of pediatrics[M].16thed.Philadelphia:WB Saunders,2001:1248-1251.

[3]Saugstad OD.Chronic lung disease:Oxygen dogma revisited[J].Acta Paediatr,2001,90(2):113-115.

[4]Suguihara C,Lessa AC.Strategies to minimize lung injury in extremely low birth weight infants[J].J Pediatr(Rio J),2005,81(Suppl):S69-78.

[5]Ibarra MS,Capone AJ.Retinopathy of prematurity and anterior segment complications[J].Ophthalmol Clin North Am,2004,17(10):577-582.

[6]孫眉月.新生兒氧療方法及存在問題[J].中國實用兒科雜志,2004,19(1):4-6.

[7]朱建宏,虞人杰,王俊怡,等.早產(chǎn)兒氧療監(jiān)護(hù)觀察[J].中國新生兒科雜志,2008,23(1):12-15.