王曉楠 洪鳴鳴 李 佳 杭州市第一醫(yī)院 杭州 310006

鐘達(dá)錦是浙江省名中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合),從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研 50載,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),受益匪淺,茲將其治療疑難雜癥的驗(yàn)案整理一二,以饗同道。

1 代謝綜合征

梁某,男,67歲,2005年 6月初診?；颊咂剿匮獕浩?伴有 2型糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥。嗜好煙酒、葷菜,不喜運(yùn)動(dòng)。就診前 2個(gè)月,常于活動(dòng)后感胸悶,休息后逐漸恢復(fù)。就診前半個(gè)月,晨起運(yùn)動(dòng)時(shí),突然感明顯胸悶,休息后無好轉(zhuǎn),伴臉色蒼白,出汗,送醫(yī)院急診。當(dāng)時(shí)查體:精神軟,BP180/108mmHg,心率 68次 /min,律齊,心前區(qū)聞及 2級(jí)收縮期雜音。兩肺未聞及羅音。急查心電圖,報(bào)告:竇性心律,V1～V3ST抬高 0.1mV。按急性冠脈綜合征住院治療。治療 15天,病情有所緩解,但活動(dòng)量增加即出現(xiàn)胸悶不適,乏力,納呆。因恐懼冠脈造影,遂來鐘老師處就診。診見:患者體態(tài)偏胖,面赤氣粗,唇色偏紫,舌質(zhì)淡紫、苔簿膩,脈弦。鐘老認(rèn)為此屬心氣不足,氣滯血瘀。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)心,活血化瘀,疏肝理氣。方用瓜蔞薤白湯加味,組方:黃芪15g,瓜蔞 、薤白各 10g,川芎、丹參、郁金各 12g,茯苓皮 15g,全蝎 6g,決明子、山楂各 15g,萊菔子 10g,綠萼梅、佛手、炙甘草各 6g,大棗 15g。 1天 1劑,以水4碗煎至 1碗,早晚分服,連服 6劑。并予辛伐他汀20mg,每晚 1次,美托洛爾 12.5mg,1天 1次,碳酸氫鈉 0.5g,1天 1次,均口服。二診:藥后可登上二層樓,余癥同前。照上方再進(jìn) 6劑,活動(dòng)量明顯增加,體力有所恢復(fù)。繼續(xù)前方加減治療 2周,心電圖報(bào)告:竇性心律,V1～V3T波低平。舌質(zhì)淡、苔薄白,脈弦。宜益氣補(bǔ)腎,溫陽滋陰,活血化瘀。組方:黃芪 15g,黨參 12g,薤白、瓜蔞各 10g,當(dāng)歸 12g,赤芍 15g,川芎 12g,杜仲 15g,葛根 12g,鉤藤 15g,全蝎6g,山楂 15g,萊菔子 10g,絞股藍(lán) 30g,綠萼梅、佛手、炙甘草各 6g,大棗 15g。并囑患者戒煙酒、肥膩煎炸之品,加強(qiáng)鍛煉,注意避免精神刺激。至 2008年 10月隨訪,一般情況尚可,上三樓無胸悶感。

按:代謝綜合征是指一系列與胰島素抵抗有關(guān)聯(lián)的一組疾病,常常和動(dòng)脈硬化等心血管病的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。該患者集高血壓、高血脂、高尿酸、糖尿病于一體。年高體弱、嗜好煙酒;加之正氣虛弱,血脈欠暢,氣虛血瘀,臟腑受損。治宜益氣滋陰,活血化瘀。鐘老以瓜蔞薤白湯溫陽補(bǔ)氣為基本方,在辨證論治的原則下,隨證加減。其中黃芪提升中氣;丹參、郁金活血化瘀;全蝎活血通脈,決明子、山楂、萊菔子降脂祛濁。降脂降糖,恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2 無名腫毒

林某,女,25歲,2006年 4月因下肢多發(fā)性紅斑伴腫脹,疼痛一周余而初診。查血常規(guī):WBC11.9×109/L,N85%?；颊卟唤邮芴瞧べ|(zhì)激素治療,來鐘老師處就醫(yī)。癥見雙下肢紅斑大小不一,形態(tài)固定,無發(fā)熱,苔薄,脈數(shù)。鐘老師認(rèn)為證屬無名腫痛毒,系體內(nèi)郁熱,伴血運(yùn)行,留注下肢;治宜清熱解毒,祛風(fēng)活血。方用犀角地黃湯合瀉心湯加味治之。組方:赤芍、牡丹皮各 10g,蒲公英 30g,忍冬藤 15g,僵蠶 8g,川牛膝 15g,仙靈脾 12g,瞿麥 15g,木瓜10g,徐長卿、紫草各 12g,川萆薢 10g,陳皮、綠萼梅各 6g,大棗 15g,炙甘草 6g,防風(fēng) 12g。 1天 1劑,水煎服,連服 7天。并戒食肥膩、油炸、煎炒以及蔥、蒜、姜、辣椒等刺激之品。二診:藥后下肢腫痛減輕,無新發(fā)紅斑,舌質(zhì)淡紅、苔薄白微膩,脈弦。治守前法,隨癥稍事增減。續(xù)服 1周后下肢腫脹消退,紅斑大多隱退,苔薄,脈弦數(shù),照前方去瞿麥、川萆薢,加生地黃 15g,當(dāng)歸 12g,續(xù)服 7劑,諸癥悉除。復(fù)查血WBC7.6×109/L。上方加減以鞏固療效。

按:中醫(yī)常將無法歸類的紅腫病變歸于無名腫毒。多與火熱內(nèi)結(jié)有關(guān)。鐘老師認(rèn)為此案的治療必須掌握“辨證求因”、“審因論治”的原則。該癥多起病急,應(yīng)以實(shí)證表現(xiàn)為多,治宜清熱解毒,祛風(fēng)活血治之,藥癥相符而獲滿意療效。

3 痤瘡(青春痘)

邵某,男,22歲。2006年 3月初診。當(dāng)時(shí)可見額部及面頰部皮膚粗糙,布滿紅疹,表面油膩,部分有膿頭。曾多處就醫(yī),效果不明顯。鐘老師接診初期,重點(diǎn)瀉肝火,兼滋陰祛風(fēng)。方用龍膽瀉肝湯加味。組方:龍膽草 10g,焦山梔 15g,石膏 30g,知母10g,蒲公英、澤瀉各 15g,赤芍、天花粉各 12g,防風(fēng)、女貞子各 10g,丹皮 6g,金櫻子 15g,赤小豆 30g,忍冬藤、何首烏各 15g,陳皮、炙甘草各 6g,大棗 15g。10劑,1天 1劑,水煎服。戒食蔥、蒜、姜、辣椒等刺激之品,少吃肥膩、油炸、煎炒;保持心情開朗。二診:臉部痤瘡減少,色澤轉(zhuǎn)淡,大便通暢,心情也較前舒暢。前方去赤小豆、女貞子、蒲公英、金櫻子,加用白芍、癟桃干各 10g。10劑,服用方法同前。三診:組方加強(qiáng)養(yǎng)血祛風(fēng),去龍膽草、石膏,加生地、黃精各15g,地膚子 10g,10劑。四診:病情有反復(fù),此時(shí),鐘老師加強(qiáng)瀉熱和養(yǎng)陰的力度,以初診方為基礎(chǔ),適度增減,予黃柏、知母、焦山梔各 10g,澤瀉 15g,防風(fēng)10g,赤芍、天花粉各 12g,生地 15g,白芍 12g,苦參10g,北沙參 15g,麥冬 10g,杞子 12g,陳皮、炙甘草各6g,桑葚子 10g,10劑,水煎服。五診:臉部色澤轉(zhuǎn)淡,痤瘡面積減少,上方繼續(xù)加減。半年后隨訪,患者臉部光潔,色澤恢復(fù)正常,無油膩,心情開朗。囑服知柏地黃丸鞏固治療。

按:中醫(yī)認(rèn)為,痤瘡由肺經(jīng)風(fēng)熱阻于肌膚所致;或因進(jìn)食油膩、辛辣食物,熏蒸于面而成;或因青春之體,與風(fēng)寒相搏有關(guān)。主要采用清肺熱、祛風(fēng)、涼血利濕之法。鐘老師認(rèn)為簡單的清熱只能治標(biāo)。痤瘡與肝經(jīng)風(fēng)熱或過食肥甘,脾胃蘊(yùn)熱,濕熱內(nèi)生或血?dú)夥絼?陽熱上升,郁阻肌膚密切相關(guān)。應(yīng)在清瀉肝熱,兼顧解毒、通利下焦的基礎(chǔ)上,采用滋陰養(yǎng)血收斂的方法,調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,從而達(dá)到消斑祛病的目的。

4 失眠(不寐)

趙某,女,53歲。癥見失眠早醒,疲倦乏力,心悸,唇淡舌白,脈細(xì)弱。證屬心脾兩虛。治宜清三焦之火,益氣補(bǔ)血,重鎮(zhèn)安神。組方:辰茯苓(先煎)、龍齒(先煎)各 15g,大棗 15g,遠(yuǎn)志、當(dāng)歸各 12g,柏子仁 10g,淮小麥 30g,生地、焦山梔、首烏、黃精各15g,蜈蚣 2條。 1天 1劑,水煎服。10劑服后復(fù)診,睡眠好轉(zhuǎn)。前方加減鞏固治療。

石某,男,37歲。上腹脹,大便臭,夜眠不安已 3年余。診見苔白膩,脈弦。治宜健脾疏肝,消導(dǎo)助眠。組方:淮山藥 15g,白術(shù) 10g,米仁、炒米仁各15g,干姜 6g,佩蘭、柴胡各 10g,焦楂曲各 12g,川樸花、萊菔子各 10g,辰茯苓(先煎)15g,綠萼梅、炙甘草各 6g,大棗 15g。1天 1劑,水煎服。10天后復(fù)診,癥狀好轉(zhuǎn),腹脹減輕,睡眠改善。擬方:淮山藥15g,白術(shù) 10g,干姜 6g,柴胡、郁金、金鈴子、炒麥芽、香茶菜、川樸花各 10g,龍齒(先煎)30g,綠萼梅、炙甘草各 6g,大棗 15g。1天 1劑,水煎服。10劑后睡眠已恢復(fù)正常。

吳某,女,71歲。盜汗,入睡困難多年,伴咽部不適年逾。癥見舌紅少苔,脈弦細(xì)。證屬陰虛火旺。治宜滋陰降火,益氣養(yǎng)血,寧心安神。組方:酸棗仁、黨參、黃芪各 15g,麥冬、北沙參各 10g,浮小麥 12g,百合 10g,辰茯苓 (先煎)15g,焦山梔 15g,淮山藥20g,黃柏、西青果各 10g,天花粉、玉竹各 12g,癟桃干 10g,陳皮 6g,大棗 15g,炙甘草 6g。 1天 1劑,水煎服。10劑后復(fù)診,藥后出汗減少,睡眠好轉(zhuǎn)。原方去北沙參、焦山梔、淮山藥、黃柏、天花粉、玉竹、癟桃干,加刺蒺藜 10g,煅牡蠣 15g,糯稻根 10g,太子參、生地、甘松各 15g,鞏固療效。

按:失眠是指難以入睡、睡后易醒或徹夜不眠的疾患。病因有思慮太過、勞逸失調(diào)、病后體虛、驚恐郁怒、情緒緊張、飲食不節(jié)、胃氣不和或久病,使陽不交陰、心失所養(yǎng),引起大腦中樞神經(jīng)興奮和抑制過程平衡失調(diào),從而形成失眠。表現(xiàn)為起始失眠,即入睡困難;間斷失眠,即睡不安穩(wěn),容易驚醒,常有惡夢(mèng);終點(diǎn)失眠,即入睡容易,但持續(xù)時(shí)間短,后半夜驚醒后難以入睡。失眠日久失治,對(duì)患者的生活影響很大。根據(jù)不同的因素,辨證施治,分別給予補(bǔ)益心脾、滋陰降火、疏肝瀉熱、養(yǎng)心安神。心情舒暢,神安則自寐。