王葆林

(吉林省四平市遼河管理區(qū)第二人民醫(yī)院 吉林四平 130041)

妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠6個(gè)月內(nèi)居多，是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠各期增大的子宮能使闌尾的位置發(fā)生改變，加之妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，增加診斷難度，妊娠期合并闌尾炎容易發(fā)生穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的1.5～3.5倍[1]因此早期的診斷和及時(shí)處理對預(yù)后有重要影響。2006年6至2009年6月我院收治了636例妊娠合并闌尾炎的患者，并成功施行了闌尾切除術(shù)，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者19～36歲，平均26歲，妊娠3個(gè)月內(nèi)376例，妊娠4個(gè)月144例，妊娠5個(gè)月66例，妊娠6個(gè)月以上40例。孕期無其他合并癥發(fā)生。

1.2 臨床鑒別與診斷

(1)妊娠早期。急性闌尾炎癥狀及體征與非孕期基本相同，常有轉(zhuǎn)移右下腹痛及消化道癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、右下腹壓痛，反跳痛和肌緊張等出現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)增高，超聲檢查有一定幫助[2]。(2)妊娠中晚期。急性闌尾炎與非孕期表現(xiàn)不同，常無轉(zhuǎn)移右下腹痛，又因增大的子宮引起闌尾位置移位，檢查時(shí)腹痛壓痛點(diǎn)位置升高，壓痛最劇烈的部位甚至可達(dá)右肋下肝區(qū)。由于妊娠子宮撐起腹壁腹膜，闌尾又處于腹腔導(dǎo)師深處，被增大的妊娠子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不典型。(3)妊娠早期。患急性闌尾炎若結(jié)合臨床表現(xiàn)典型，晉升診斷常無困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別[3]。(4)妊娠中期。患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)急性腎盂腎炎，右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。(5)妊娠晚期。妊娠子宮充滿腹腔優(yōu)秀，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。(6)分娩期。急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別，通過詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體和婦科檢查，多能做出正確診斷。(7)產(chǎn)褥期。急性闌尾炎與產(chǎn)褥感染相鑒別。

1.3 手術(shù)方法

采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，根據(jù)妊娠月份不同選擇不同穿刺點(diǎn)，早期妊娠選擇臍緣切口veress針盲穿建C02氣腹，壓力12～14mmHg，置人10mm trocar，中晚期妊娠根據(jù)宮底位置在臍至劍突下選擇第一trocar位置，置人腹腔鏡后在直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方或左下腹選擇做1～2個(gè)5mm切口。用無損傷鉗探查腹腔，沿盲腸結(jié)腸帶向下找到闌尾，提起闌尾顯露盲腸壁及闌尾根部，超聲刀充分游離闌尾系膜至根部，同時(shí)切斷闌尾動(dòng)脈，用可吸收套扎線雙重結(jié)扎闌尾根部后于倆結(jié)扎線間靠近闌尾遠(yuǎn)端處用超聲刀切除，放人取物袋取出。放盡殘氣，關(guān)閉穿刺孔[4]。

2 結(jié)果

636例患者均順利切除闌尾，其中妊娠3個(gè)月內(nèi)者單純性闌尾炎226例，化膿性闌尾炎131例，闌尾壞疽并穿孔20例，妊娠3～6個(gè)月單純性闌尾炎174例，化膿性闌尾炎30例，闌尾壞疽穿孔18例；妊娠6個(gè)月以上單純性闌尾炎30例，化膿性闌尾炎8例。手術(shù)時(shí)間10～28min平均15min；術(shù)中出血1～10mL，平均2mL；術(shù)后下床活動(dòng)10h～2d；平均1d；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間12h～2d；平均1～2d；住院時(shí)間3～7d，平均3～4d，患者均無腸漏，流產(chǎn)，早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生。(5)術(shù)后隨訪190例均順利分娩，隨訪新生兒尚無明顯酸中毒或遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其他臨床不適，仍處于妊娠期的孕婦無流產(chǎn)及早產(chǎn)表現(xiàn)。

3 討論

妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快容易發(fā)生闌尾壞死穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜層，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強(qiáng)直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至壞死，威脅母嬰安全。

妊娠早期闌尾炎癥好評診斷較易預(yù)后良好，越近妊娠晚期獲得診斷越困難誤診幾率越大，延誤治療內(nèi)科導(dǎo)致闌尾穿孔，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎，致使孕婦死亡率增高[6]急性闌尾炎是妊娠常見的外科伴發(fā)病，可發(fā)生在妊娠各期，惟有分娩期及產(chǎn)后少見。用于妊娠期子宮增大，闌尾位置發(fā)生改變，癥狀，體征無特異性，不易診斷，且病情發(fā)展較快，易引起闌尾穿孔和腹膜炎。因此，早期診斷及時(shí)處理非常重要。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:582～583.

[2]常紅.超聲診斷闌尾炎的價(jià)值[J].中國超聲雜志,2002,3(4):274.

[3]Ueberrueck T,Koch A,Meyer L,et al.Ninety-fourappendectomies forsuspected acute appendicitis during pregnancuy[J].World j Surg,2004,28(5):508～511.

[4]劉承訓(xùn),王敬云.急性妊娠合并闌尾炎的診斷及處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15:451～453.

[5]李興睿,陳雯,易繼林.妊娠中晚期急性闌尾炎診斷和治療[J].中國婦幼保健,2005,20：1743～1744.

[6]Rob W,Kevin MJ.White cell and diagnosing appendicitis in pregnancy[J].Emergency Medicine Joumal,2000,17:365.